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Dr. Dieter Müller
FTA für Kleintiere, Teilgebiet Chirurgie, Augenheilkunde

Ellbogendyspalsie ED - neue Behandlungsmöglichkeiten und Chancen durch die PAUL Umstellungsosteotomie

Ellbogengelenksdysplasie ED - PAUL Umstellungsosteotomie (PDF)

Definition der ED

Die Ellbogendysplasie (ED) ist ein Sammelbegriff unter dem verschiedene erbliche Entwicklungsstörungen im Ellbogenwachstum zusammengefasst werden:

  • Osteochondrosis dissecans (OCD) des inneren Rollkammes des Humerus
  • Fragmentiertes Koronoid (FCP)
  • Isolierter Processus anconeus (UAP)
  • Mediales Kompartmentsyndrom Ellbogen-Inkongruenz

Die ED ist eine der häufigsten Lahmheitsursachen der Vordergliedmaße und führt zu einer schmerzhaften Arthrosebildung des Ellbogengelenkes.
Die Lahmheit ist intermittierend oder permanent und tritt besonders nach körperlicher Aktivität auf. Intermittierende Lahmheiten des Junghundes sind besonders tückisch, weil die Symptomatik nach Schonung und der Gabe von Antiphlogistika nicht selten verschwindet und als Wachstumsstörung bagatellisiert wird. Tückischer Weise schreitet die Gelenkpathologie im Verborgenen weiter fort bis nach Monaten oder sogar Jahren schwere Gelenkschäden diagnostiziert werden.

 

Mediales Kompartmentsyndrom des Ellbogen

Die Pathogenese der Ellbogendysplasie beruht auf einer Kombination von genetischen Faktoren, Fütterungsfehlern, rapidem Wachstum oder traumatischen Einflüssen.
Als mediales Kompartmentsyndorm bezeichnet man heute die abnormale Entwicklung des Ellbogengelenkes, die zu einer Inkongruenz des Gelenkes führt. OCD, FCP und UAP sind also nicht die Ursache sondern die Folge der Ellbogen-Inkongruenz bzw. des Kompartmentsyndroms.
Das Mediale Kompartmentsyndrom führt zu einer frühen Arthrosebildung und Lahmheit.

 

Klinische Symptome der ED

  • plötzliche oder allmähliche Lahmheit einer oder beider Vorderextremitäten
    eingeschränkte Beuge- und Streckwinkel des Ellbogens
  • Gelenksteifheit
  • Lahmheit nach Training
  • erste Symptome im Alter von 5 bis 12 Monaten

Folgen des Medialen Kompartmentsyndrom

  • Zerstörung des Gelenkknorpels und Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Gelenk
  • zunehmende Instabilität des Gelenkes durch den Verlust der Knorpeloberfläche
  • Bei jedem Belastungszyklus des Ellbogens kommt es zu einer abnormalen Überbelastung der medialen Knorpeltragezone. Die unnormale Belastung führt zu schnellen Knorpelabrieb und Verschleiß, bis schließlich der subchondrale Knochen freiliegt. Das mediale Koronoid kann frakturieren. Wenn der Knorpel zerstört ist, führt dies zu einer zunehmenden Arthrose und Schmerzsymptomatik.
  • Ein Teufelskreis aus Überbelastung, kompensatorischer Arthrosebildung, weiterer Gelenkzerstörung und immer intensiveren Schmerzen entsteht.

 

PAUL Umstellungsosteotomie ein neuer Behandlungsansatz

Die nicht selten unbefriedigenden bisherigen Behandlungsverfahren der ED und des medialen Kompartmentsyndroms führten zu der Forderung nach einer besseren Behandlung. Momentan stehen nur wenige Optionen zur Verfügung. Sie haben zum Ziel, die Lahmheit zu beseitigen und reichen von konservativer Behandlung mit Antiphlogistika, diätetischen Maßnahmen, arthroskopischen oder minimalinvasiven Eingriffen, aggressiven operativen Verfahren, bei denen eine Umstellungsosteotomie des Humerus vorgenommen wird, bis hin zum Einsatz von Ellbogenprothesen. Zweifellos führt die Gabe von Schmerzmedikamenten oft dazu, dass die Patienten sich besser fühlen und mit dem Kompartmentsyndrom leben können; sie können aber das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern.
Bisher wurde die Ellbogendysplasie (ED) vorwiegend als genetisch bedingte Gelenkerkrankung erklärt ohne die dynamischen Kräfteverteilung während der Bewegung und Belastung mit dem Körpergewicht zu berücksichtigen.
In der modernen orthopädischen Chirurgie liegt der Focus vermehrt auf der Untersuchung und ggf. Korrektur der Biomechanik als auslösende Ursachen von Gelenkerkrankungen. Korrekturen der Hüftgelenke (Beckenosteotomien und Umstellungen), der Kniegelenke (TPLO und TTA nach Kreuzbandrupturen) haben sich sehr bewährt und können in der Anlehnung an die Humanmedizin einen Protheseneinsatz überflüssig machen. Heute kann auch das mediale Kompartmentsyndrom des Ellbogengelenkes erfolgreich mit einer Umstellungsosteotomie behandelt werden, der Ulnaosteotomie PAUL (Proximal Abducting Ulna Osteotomy).

 

Paul für welche Hunde?

Die PAUL Operation ist eine neue palliative Technik zur Behandlung der ED-bedingten Lahmheit, von der sowohl junge Hunde (ab dem 7. Lebensmonat) als auch ältere Hunde (bis zum 10. Lebensjahr) mit deutlicher Arthrose profitieren, allerdings scheiden  Arthrose-Endstadien aus.

     

Pathophysiologie

Dass das mediale Koronoid nicht fusioniert, liegt an der kräftemäßigen Überbelastung an der vordersten Kante der Incisura semilunaris ulnae. Die Stellung der Vordergliedmaße ist beim Hund (von vorne betrachtet) in den seltensten Fällen lotrecht. Ober- und Unterarm zeigen auch beim gesunden Hund im Ellbogengelenk einen Achsenwinkel von 81 Grad. Diese Achsenabweichung führt zu einer ungleichen Belastung: Die Innenseite des Ellbogengelenkes wird komprimiert während an der Außenseite Zugkräfte auf das äußere Seitenband einwirken. Die medialen Knorpelareale müssen wesentlich stärkere Druckspitzen verkraften als die lateralen. Der mediale Knorpelbereich des Ellbogens unterliegt einem stärkeren Verschleiß und Abrieb bis hin zur Knorpelglatze. Klinisch äußert sich das mediale Kompartmentsyndrom in einer schmerzhaften Arthrose.

 

Ziel der PAUL Operation ist die Korrektur des Gelenkschiefstandes des Ellbogengelenkes. Man möchte eine gleichmäßige bilaterale Kräfteverteilung erreichen. Die Druckspitzen, die auf die tragenden medianen Knorpelzonen einwirken werden nach lateral gelenkt. Die überbelasteten medialen Areale werden damit entlastet.

Biomechanischer Ansatz

Die PAUL Operation wurde auf Basis von biomechanischen Analysen des Ellbogengelenkes entwickelt.

  • Das mediale Kompartmentsyndrom ist durch einen Kollaps der medialen tragenden Knorpelareale des - Ellbogengelenkes gekennzeichnet.
  • Der Kollaps führt zu einer Überlastung des medialen Kompartment und verschlimmert die vorliegende Lahmheit und den Gelenkschmerz.
  • Eine geringe Abduktion der Ulna um 4 - 6 Grad führt zu einer Entlastung des medialen Kompartment.
  • Die Reibung auf der inneren Gelenkseite wird reduziert, weiterer Knorpelverlust vermieden.

 

Durchführung der PAUL Operation

Bei der PAUL Operation erfolgt eine Osteotomie im Bereich der proximalen Ulna. Die Fehlstellung des Ellbogengelenkes wird korrigiert und die Ulna mit einer speziellen Korrekturplatte winkelstabil verschraubt. Die Korrekturplatte und Schrauben sind aus besonders körperverträglichem Titan gefertigt. Die neue biomechanische Konfiguration vermindert die Krafteinwirkung auf der inneren Ellbogenseite und verringert die Lahmheit, Gelenksteife und Schmerz.

Erfahrungen mit der PAUL Operation

Seit dem Jahr 2011 wird die PAUL Operation in unserer Praxis durchgeführt. Die Ergebnisse sind vielversprechend und stellen einen Behandlungsfortschritt dar. Unsere Erfahrungen stehen im Einklang mit den klinischen Erfahrungen der PAUL Chirurgen in Europa, den USA und Japan.
 

 

Arthroskopie und PAUL

Die Arthroskopie ist das sensitivste Diagnostikum zur Beurteilung der Knorpelbeschaffenheit des Ellbogengelenkes. Knorpelschäden, freie Gelenkkörper und pathologische Villibildung der Synovialis lassen sich gut darstellen. Bei fortgeschrittenen Ellbogenarthrosen ist der Knorpel der medialen Trochlea humeri häufig vollständig erodiert, während die lateralen Knorpel von Humerus und Radius noch intakt sind.
Das mediale Kompartmentsyndrom kann indirekt an Hand der Abnutzung der tragenden medialen Knorpelareale dokumentiert werden.

 

Indikationen der PAUL Operation

  • Ellbogengelenksbedingte Lahmheit bei Belastung ab Grad 2 / 10
  • Lahmheit besteht seit 6 Wochen oder länger
  • Hunde aller Altersklassen (1 - 9 Jahre)
  • laterales Kompartment ist  intakt
  • fragmentiertes Koronoid < 5 mm
  • Röntgen mit leichten bis schweren Arthrosezeichen
  • Mediales Kompartmentsyndrom
  • konservative oder arthroskopische Behandlungen haben nicht angeschlagen

 

Kontraindikationen der PAUL Operation

  • Arthrose im Endstadium
  • Kollaps auch des lateralen Kompartments
  • Alter über 10 Jahre
  • sehr starke Inkongruenz des Ellbogengelenkes (Short ulna, isolierter Proc. anconeus)
  • Degeneration des Radiuskopfes

 

Postoperatives Management

Man muss berücksichtigen, dass es sich um eine Spaltheilung handelt. Die ca. 3 mm große Osteotomielücke wird durch Kallusbildung überbrückt. Eine mittelgradige Lahmheit kann 8 - 10 Wochen postoperativ bestehen. Es sind keine Verbände notwendig aber ein Halskragen ist bis zum Fädenziehen (nach 14 Tagen) unverzichtbar.
Schmerzmittel müssen über 4 Wochen gegeben werden, um die mit der Umstellung verbundenen Schmerzen zu unterdrücken und die Beweglichkeit des Gelenkes wiederherzustellen.

Bewegungstraining

  • Woche 1 - 2: nur kurze Bewegung an der Leine
  • Woche 3 - 4: 3 x täglich 5 Minuten Bewegung an der Leine
  • Woche 5 - 8: 15 bis 20 Minuten Bewegung an der Leine
  • Woche 12: Physiotherapie möglich

Kontrollröntgen

  • postoperativ in 2 Ebenen (medio-lateral und kranio-kaudal)
  • 8 Wochen postoperativ (bei ausreichender Fusion kann die Belastung weiter gesteigert werden).
  • 6 Wochen postoperativ
  • alle 1 - 2 Jahre

PAUL Statistik

  • auf Grund von Besitzerbefragung, klinischer Untersuchung und Röntgen:
  • 78 % große und gute Verbesserung
  • 19 % unverändert
  • 3 % verschlechtert

 

Fazit

Die positiven Äußerungen der Tierbesitzer und die bisherigen klinischen Ergebnisse der PAUL Operation sind sehr ermutigend und bringen neue Hoffnung für viele Ellbogenpatienten.

 

© Dr. Dieter Müller
Fachtierarzt für Kleintiere, Teilgebiet Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg
mueller-heinsberg@t-online.de
www.mueller-heinsberg.de
Tel. +49 2452-21870
Fax +49 2452-24497

Arthroskopie des Ellbogengelenkes: das isolierte Koronoid liegt zwischen den Gelenkflächen

Arthroskopie des Ellbogengelenkes: das isolierte Koronoid liegt zwischen den Gelenkflächen

Ellbogengelenk mit weit fortgeschrittener Arthrose als Spätfolge einer ED bzw. Kompartmentsyndrom

Ellbogengelenk mit weit fortgeschrittener Arthrose als Spätfolge einer ED bzw. Kompartmentsyndrom

Mediales Kompartmentsyndrom: Achsenfehlstellung nach Innen um 8°

Mediales Kompartmentsyndrom: Achsenfehlstellung nach Innen um 8°

PAUL Umstellungsosteotomie: die Ulna wird unterhalb des Ellbogengelenkes lateralisiert ( Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: die Ulna wird unterhalb des Ellbogengelenkes lateralisiert ( Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: die Belastungskräfte werden von der Innenseite zur Außenseite des Ellbogengelenkes verschoben (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: die Belastungskräfte werden von der Innenseite zur Außenseite des Ellbogengelenkes verschoben (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: Die Spezialplatte auf der lateralen Seite gewährleistet eine dreidimensionale Achsenkorrektur. Sämtliche Implantate sind aus Titan und brauchen nicht entfernt zu werden. Das System hat Verriegelungsschrauben und ist winkelstabil (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: Die Spezialplatte auf der lateralen Seite gewährleistet eine dreidimensionale Achsenkorrektur. Sämtliche Implantate sind aus Titan und brauchen nicht entfernt zu werden. Das System hat Verriegelungsschrauben und ist winkelstabil (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

Der Gelenkspalt des Ellbogengelenkes ist auf der medialen Seite (Pfeile) deutlich reduziert. Man spricht vom medialen Kompartmentsyndrom

Der Gelenkspalt des Ellbogengelenkes ist auf der medialen Seite (Pfeile) deutlich reduziert. Man spricht vom medialen Kompartmentsyndrom.

Dieses Ellbogengelenk zeigt erste arthrotische Veränderungen als Indikator einer Ellbogendysplasie ED. Der Patient zeigte eine mittelgradige Stützbeinlahmheit.

Dieses Ellbogengelenk zeigt erste arthrotische Veränderungen als Indikator einer Ellbogendysplasie ED. Der Patient zeigte eine mittelgradige Stützbeinlahmheit.

PAUL Patient nach der Operation. Die Korrektur nach lateral ist deutlich erkennbar - die Achse verläuft nun lotrecht.

PAUL Patient nach der Operation. Die Korrektur nach lateral ist deutlich erkennbar - die Achse verläuft nun lotrecht.

PAUL Patient nach der Operation. Die Platte liegt auf der lateralen Seite im Bereich der proximalen Ulna. Das leichte Vorwärtskippen des Ellbogens nimmt den Druck vom medialen Koronoid.

PAUL Patient nach der Operation. Die Platte liegt auf der lateralen Seite im Bereich der proximalen Ulna. Das leichte Vorwärtskippen des Ellbogens nimmt den Druck vom medialen Koronoid.