Dr. Dieter M¸ller
FTA Kleintiere Chirurgie Augenheilkunde

Pfannendachplastik mit kortiko-spongiˆsen Knochentransplantaten zur Therapie der H¸ftgelenksdysplasie und Coxarthrose Dieter M¸ller In K¸rze Die H¸ftgelenksdysplasie des Hundes kann vor dem Auftreten von arthrotischen Ver‰nderungen beim wachsenden und jungen Hund sehr gut durch umstellende Beckenosteotomien (z.B. dreifache Beckenosteotomie) behandelt werden. Bei Patienten mit einer fortgeschrittenen H¸ftgelenksarthrose und zerstˆrten Knorpeloberfl‰chen kommen nach den allgemein anerkannten Behandlungs-Algorithmen nur eine Femurkopf- und Halsresektion oder eine Totalendoprothese in Betracht. In der bisherigen Behandlungssystematik klafft eine L¸cke zwischen den Stadien, bei denen eine Beckenosteotomie nicht mehr in Frage kommt und den Endstadien, die nur mit einer H¸ftgelenksprothese oder Amputation des H¸ftgelenkkopfes zu behandeln sind. Die Pfannendachplastik mit einem autologem Knochenimplantat aus dem Os ilium schlieþt diese L¸cke solange der Gelenkknorpel nicht zerstˆrt ist. Der Eingriff sorgt f¸r eine dorsale Abst¸tzung des Femurkopfes und beseitigt erfolgreich Schmerzen, die durch eine Zerrung der H¸ftgelenkskapsel ausgelˆst werden. Der dorsale Acetabulumrand wird entlastet und durch Einwachsen des autologen Knochenimplantats direkt ¸ber der Gelenkkapsel verst‰rkt. Das am Transplantationsort einwachsende Knochengewebe formt einen neues dorsales Dach des Acetabulum; die Gelenkkapsel wird dadurch zu einem gewichtstragenden Bestandteil der H¸fte. Die Beschreibung der Technik beruht auf Erfahrungen, die der Autor in einem Zeitraum von 12 Jahren gesammelt hat, wobei 120 Patienten nachverfolgt werden konnten. 85 % der Patienten zeigten sehr gute Resultate und wiesen bis ins hohe Alter keine Schmerzrezidive auf. Sie benˆtigten keine zus‰tzliche antiphlogistische Behandlung oder chirurgische Therapie (H¸ftgelenksersatz). Bei der orthop‰dischen Nachuntersuchung zeigten sich die operierten H¸ftgelenke stabil. Die mit zunehmenden Lebensalter bisweilen sichtbaren Osteophytenbildungen blieben klinisch symptomlos. Die Resultate best‰tigen, dass die Pfannendachplastik mit autologem Knochenspan bei entsprechender Indikationsstellung eine erfolgreiche Methode in der Behandlung des H¸ftgelenksdysplasie-Coxarthrosekomplexes darstellt. Rˆntgenologisch konnte bewiesen werden, dass die Implantate nicht nur einwachsen, sondern der Kristallisationspunkt f¸r weiteres Knochenwachstum sind. Unsere Langzeitresultate finden sich in Ðbereinstimmung mit den Ergebnissen, die Slocum (1998) in vergleichbarer Technik bei 300 Hunden verˆffentlichte. Behandlungsmethoden bei H¸ftgelenksdysplasie und Coxarthrose In der aktuellen wissenschaftlichen Literatur wird eine Vielzahl von chirurgischen Behandlungsmˆglichkeiten der H¸ftgelenksdysplasie und sp‰ter daraus resultierender Coxarthrose genannt. Man unterscheidet dabei Verfahren, die den jungen Patienten vorbehalten bleiben von denen die beim ausgewachsenen Patienten angewendet werden. Hinzu kommen mehrere palliative Verfahren, die nicht kurativ sind sondern nur eine Symptomfreiheit oder Schmerzreduktion zum Ziel haben. Auf konservative Maþnahmen oder alternative Ans‰tze (Akupunktur) soll nicht eingegangen werden. Der Zeitpunkt der Diagnose ÑHDì ist entscheidend f¸r die Therapie. Jugendlicher (immmaturer) Patient Im Idealfall wird die dysplastische lockere H¸fte in einem mˆglichst fr¸hen Stadium also im Alter von wenigen Monaten diagnostiziert. Hier besteht die Chance mit umstellenden Maþnahmen an den knˆchernen Strukturen anatomische Fehlstellungen zu korrigieren sowie durch formative Reize im weiteren Wachstum die Gelenksituation nachhaltig zu verbessern. In den meisten F‰llen liegt ein zu flaches Acetabulum mit wenig ausgebildetem dorsalen Acetabulumrand vor ñ hier wird vorzugsweise die dreifache Beckenosteotomie nach Slocum (DBO, engl. TPO) durchgef¸hrt. Diesem Eingriff wird in der Literatur eine groþe Effektivit‰t und Erfolgsrate bescheinigt. Bei tiefer Pfanne und steilem Hals (Coxa valga) ist eine intertrochant‰re Varisationsosteotomie (ITO) nach Prieur zu bevorzugen. Gleichzeitig kˆnnen Rotationsabweichungen des Femurhalses (Coxa valga antetorta) korrigiert werden. Auch dieser Eingriff ist kurativ bei einer geringen Komplikationsrate. In der Regel sind die weitere Entwicklung und Prognose g¸nstig. Die Femur-Halsverl‰ngerung nach sagittalem Einschnitt in den proximalen Femur durch Spreizung des Osteotomiespaltes mit Spezialkeilen, Knochenst¸cken oder einer Dehnschraube wird ebenfalls als korrigierende Maþnahme genannt (Slocum, 1998). Adulter Patient DBO und ITO sind solange keine arthrotischen Ver‰nderungen vorhanden sind, bis zu einem Alter von ein bis zwei Jahren mˆglich. Bei Coxarthrosen sind sie kontraindiziert. Die nicht-amputativen Verfahren bei Coxarthrose wie Pektineus-Myotomie, Pektineus- und Iliopsoasmyotomie zusammen mit ventraler Neurektomie ÑPINì (Ballinari, 1995) oder die so genannte dorsale Denervation (Neurektomie, Nervenschnitt; Kinzel, 1997) sollen eine mˆglichst weitgehende Schmerzausschaltung herbeif¸hren ohne an den insuffizienten knˆchernen Strukturen der H¸fte etwas zu ver‰ndern. Dies hat zur Folge, dass die Verschleiþprozesse am H¸ftgelenk weiter fortschreiten. Ist der Gelenkknorpel weitgehend zerstˆrt kommen nur noch die Femurkopf- und Halsamputation oder die Endoprothese in Betracht. Beide Verfahren sind etabliert und erfolgreich in der Beherrschung eines Endstadiums von Coxarthrose. Alternative Behandlungsans‰tze wie die Goldimplantation, welche als ÑDauerakupunkturì des H¸ftgelenkes Wirkung zeigen soll, werden hˆchst kontrovers diskutiert. Unbestreitbar auch hier die Tatsache, dass bei der Goldimplantation keine Ver‰nderungen an den knˆchernen Strukturen des H¸ftgelenks (etwa im Sinne einer Stabilisierung) erfolgen. In der bisherigen Behandlungssystematik fehlt ein operativer Eingriff, der die L¸cke zwischen den gelenkerhaltenden knˆchernen Umstellungsmaþnahmen (bei noch nicht ausgepr‰gter Arthrose) und den amtputativen bzw. gelenkersetzenden Verfahren f¸llt. Diese Behandlungsl¸cke kann durch die Pfannendachplastik mit kortiko-spongiˆsen Knochentransplantaten geschlossen werden. Die ¸berwiegende Zahl von Patienten mit Coxarthrose gehˆrt dieser Zwischengruppe an und kann der Pfannendachplastik zugef¸hrt werden. Von Vorteil sind die Erhaltung des nat¸rlichen Gelenkes, die Verbesserung der Gelenkstabilit‰t, die Schmerzausschaltung und die grunds‰tzlich offen gehaltene Option f¸r einen eventuellen sp‰teren Gelenkersatz. Historie der Knochentransplantation am H¸ftgelenk Die Pfannendachplastik ist ein Verfahren, welches in der Humanmedizin seinen festen Platz hat. Als beispielhafte Indikation sei die Pfannendachplastik nach fr¸hkindlicher Poliomyelitis (Abbildung 1) genannt. Hierzu werden kˆrpereigene Knochensp‰ne unterschiedlicher Grˆþe und Mineralknochen auf nat¸rlicher Basis (z.B. Pyrost®) eingesetzt. Pfannendachplastik in der Humanmedizin Erstmals wurde die Appositionspfannedachplastik von Chiari (Abbildung 2) in den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts beschrieben. Chiari-Operation beim Kind zur Bildung eines k¸nstlichen Pfannendaches In der tiermedizinischen Literatur findet sich eine fr¸he Verˆffentlichung von Dobbelaar (1962), der Auto- und Homotransplantate am Acetabulum zur Behandlung der H¸ftgelenksluxation erfolgreich einsetzte. Knochentransplantate am H¸ftgelenk (Dobbelaar) Er untersuchte auch das weitere Schicksal der Transplantate an der Akzeptorstelle und stellte fest, dass diese tats‰chlich am Acetabulum einwuchsen. Fazit von Dobbelaar Knochentransplantate st¸tzen den Femurkopf ab Einwachsen des implantierten Knochenspans Keine Fremdkˆrperreaktion Ausgepr‰gte Kallusbildung Diagnose und Klassifikation bei H¸ftgelenksdysplasie und Coxarthrose Die Diagnostik umfasst die visuelle Beobachtung des Bewegungsablaufes, die klinische und radiologische Untersuchung sowie Funktionsteste. Beim Junghund stehen H¸ftgelenkslaxheit, Tonusverlust und Krepitation des Gelenks im Vordergrund. Sie kˆnnen mit dem Ortolani-Test klassifiziert werden. Die Laxheit des H¸ftgelenks korreliert jedoch nicht mit den klinischen Symptomen und ist kein Vorhersagekriterium f¸r sp‰tere degenerative Gelenkserkrankungen und Coxarthrose. Beim adulten Hund sind die Ortolani-, Bardens- oder Barlowteste selten positiv. Aussagekr‰ftiger ist die Schmerzreaktion des Patienten bei einer starken Extension des Gelenks, sie dient auch zur Abgrenzung einer lumbo-sakralen Stenose. Der juvenilen Lockerheit des Gelenks ist einer eingeschr‰nkten Beweglichkeit gewichen mit periartikul‰rer Fibrose, Krepitation, Osteophytenbildung und einem zunehmenden Verlust der Tiefe des Acetabulum. Slocum und Slocum (1999) teilen die H¸ftgelenksver‰nderungen in sieben Klassen ein: 1. Normales H¸ftgelenkFemurkopf immer kongruent im Acetabulum. Keine pathologischen Ver‰nderungen. D¸nne straffe Gelenkkapsel. 2. Subluxierendes H¸ftgelenk Femurkopf unter Normalbedingungen im Acetabulum. Jedoch Tendenz zur lateralen Deviation und gezerrter Gelenkkapsel. 3. Intermittierend subluxiertes H¸ftgelenk Bei Adduktion wird der Femurkopf aus dem Acetabulum gezogen. L‰dierte ¸berdehnte Gelenkkapsel. 4. Luxiertes aber reponierbares H¸ftgelenk Der Femurkopf befindet sich noch in der Gelenkkapsel luxiert jedoch bei Abduktion oder Rotation des Gelenks. Typisches Ortolani-Knacken. Dorsaler Pfannenrand, Gelenkkapsel sind besch‰digt, F¸llung des Acetabulums mit pathologischen Villi und Pannus. Periartikul‰re Osteophyten. 5. Ausgepr‰gte aber reponierbare Luxation Der Femurkopf liegt nicht mehr kongruent im Acetabulum. Bei axialem Druck kann er jedoch reponiert werden. H¸ftgelenk ist instabil und luxiert spontan. Die F¸llung des Acetabulums mit Osteophyten schreitet fort. Dorsaler Acetabulumrand wird extrem belastet und verschlissen. Hypertrophie des Lig. teres. Der mediale Anteil des hyalinen Knorpels des Kopfes tr‰gt zunehmend die gesamte Belastung. Gefahr von Knorpeldefekten. 6. Nicht-reponierbare Luxation des H¸ftgelenks Der Femurkopf befindet sich innerhalb der Gelenkkapsel aber auþerhalb des Acetabulum. Er kann nicht mehr in das Acetabulum zur¸ckgedr¸ckt werden. Osteophyten an Kopf und Hals. Abschleifung des dorsalen Acetabulumrandes. Beginnende Eburnation des Gelenkknorpels von Kopf und Pfanne. Allm‰hliche Ausbildung einer Knorpelglatze. Bei zerstˆrtem Knorpel ist eine Femurkopfresektion oder Totalendoprothese einzige chirurgische Option. 7. Vollst‰ndig luxierte H¸fte Der Femurkopf ist vollst‰ndig luxiert. Er befindet sich auþerhalb der Gelenkkapsel (Luxatio femoris). Mˆglich durch Trauma bei normalem H¸ftgelenk mit relativ g¸nstiger Prognose. Luxation auf Grund eines sehr flachen Acetabulums und fortgeschrittener Coxarthrose durch Ðberbelastung der Gelenkkapsel mˆglich. Ung¸nstige Voraussetzungen f¸r Totalendoprothese. Femurkopf- und Halsresektion als ultima ratio. Subluxation beider H¸ftgelenke; Ñlockere H¸fteì Bedeutung des dorsalen Acetabulumrandes (DAR) Beim dysplastischen H¸ftgelenk tritt eine zunehmende Luxationsneigung des Femurkopfes auf. Er verlagert sich nach lateral und dorsal. Das Gewicht wird nicht mehr durch das knˆcherne Acetabulum getragen sondern zunehmend durch die dorsalen Anteile der Gelenkkapsel. Der dorsale Acetabulumrand besitzt anfangs noch ausreichende Integrit‰t, wird jedoch durch den Femurkopf beansprucht und traumatisiert. Die Kraftvektoren orientieren sich immer mehr Richtung dorsalen Rand und dorsaler Gelenkkapsel. Diese wird zunehmend ausgeweitet. Kompensatorisch tritt eine Kapselfibrose ein, die jedoch nach Abschleifen des dorsalen Acetabulumrandes das Gelenk nicht stabilisieren kann und ein Herausgleiten des Oberschenkelkopfes beg¸nstigt. Die Synovilais der Articualtio coxae ist hochgradig entz¸ndet. Wie in anderen Gelenken treten pathologische Villi auf. Pathologische Villibildung infolge Arthrose (Acetabular Filling) Im Stadium 5 wird der Femurkopf nicht mehr durch das Acetabulum unterst¸tzt, sondern nur noch durch die Gelenkkapsel und die umgebende Muskulatur. Die Adduktoren, besonders der M. pectineus, werden exzessiv gedehnt. Die Abduktion des luxierten Femurkopfes f¸hrt zu zus‰tzlichen Zugkr‰ften auf die gedehnte und entz¸ndete Gelenkkapsel ñ als Folge tritt ein starker H¸ftgelenksschmerz auf. Symptome Die zunehmende Abrundung des Acetabulums beg¸nstigt ein Herausgleiten des Femurkopfes in die luxierte Position. Bei geringer Belastung kˆnnen die Abduktoren des H¸ftgelenkes zusammen mit den Rotatoren den Oberschenkelkopf in der Reduktionsstellung halten. Die unphysiologische Belastung f¸hrt zu einer Erm¸dung der Muskelgruppen und nachfolgenden Luxation des H¸ftgelenkes. Durch eine bodenweite Stellung der Hintergliedmaþe versucht der Hund sein H¸ftgelenk im knˆchernen Acetabulum zu halten. Die axialen Belastungskr‰fte dr¸cken den Femurkopf in die Pfanne. Zu beobachten ist auch ein Wechsel zwischen bodenweiter und bodenenger Stellung. Beim Treppensteigen nimmt der Hund eine bodenweite Stellung ein. Beim Sprung in das Auto sind ein deutliches Zˆgern und sodann der Ðbergang zu einer bodenengen Stellung vor dem Absprung zu beobachten. Im Extremfall ist bei Hunden mit H¸ftgelenksdysplasie ein gleichseitiges hasenartiges Hoppeln mit beiden Hinterbeinen zu sehen als Ausdruck einer hochgradigen Luxation und Degeneration der H¸fte. Knochentransplantate Knochentransplantate spielen eine bedeutende Rolle in der orthop‰dischen und wiederherstellenden Chirurgie. Man unterscheidet die Knochentransplantate nach Herkunft und Struktur: Ein Autotransplantat stammt von einer Stelle des Skeletts und wird an eine andere Stelle des gleichen Kˆrpers ¸bertragen. Ein Allotransplantat besteht aus Gewebe, welches von einem Individuum auf ein anderes Individuum der selben Spezies ¸bertragen wird, welches genetisch gesehen nicht identisch ist. Ein Alloimplantat besteht aus nicht-vitalem Knochen, der zum Zwecke der Verpflanzung durch physikalische und chemische Verfahren so ver‰ndert wurde, das er bei einem anderen Individuum eingesetzt werden kann. Ein Xenotransplantation beschreibt die Transplantation von Gewebe auf ein Individuum einer anderen Spezies. Nach der Zusammensetzung unterscheidet man spongiˆse, kortiko-spongiˆse, knochenmarkhaltige, knˆcherne (kortikale) und osteochondrale Transplantate. Spongiosatransplantate bestehen aus trabekul‰r angeordneten zellreichen Knochengewebe, welche aus der Markhˆhle der langen Rˆhrenknochen im metaphys‰ren Bereich entnommen werden. Ihr Hauptvorteil liegt in der Stimulation und Produktion von neuem Knochengewebe. Kortikalistransplantate bestehen aus dem dichten ‰uþeren kortikalen Knochen und besitzen den Vorzug der strukturellen Stabilit‰t. Kortiko-Spongiosatransplantate stellen eine Kombination beider Transplantate dar und enthalten neben der Kortikalis auch spongiˆse Bestandteile, was sich positiv auf deren Integration auswirken kann. Knochenmarktransplantateenthalten lebende undifferenzierte mesenchymale Zellen. Ein Frischtransplantat wird unmittelbar nach der Entnahme wieder eingesetzt. Es kann sich dabei um freie oder vaskularisierte Transplantate handeln, die zusammen mit ihren Gef‰þen an der Donorstelle entnommen und nach Anasthomosee mit den Gef‰þen der Empf‰ngerstelle als lebender Gewebeverband sofort funktional t‰tig werden kˆnnen. Funktion der Knochentransplantate Knˆcherne Transplantate werden benutzt um Defekte knˆcherner Strukturen aufzuf¸llen, Substanzverluste an langen Rˆhrenknochen zu ¸berbr¸cken, Gelenkfusionen nach Arthrodesen zu erreichen oder eine Frakturheilung bei so genannten Ñnon unionsì herbeizuf¸hren. Sie kˆnnen jedoch auch als frei verpflanzte Ersatzknochen verwendet werden z.B. im Rahmen der wiederherstellenden kranio-fazialen Chirurgie oder im Bereich der H¸ftgelenkspfanne bei zu gering ausgebildeter Gelenkskavit‰t. Abh‰ngig vom Typ des Transplantats bietet dieses vitale Osteoblasten, osteoinduktive Faktoren, mechanische Stabilit‰t oder Leitschienenfunktion f¸r neues Knochenwachstum. Spongiˆse Grafts werden in der Regel gewonnen um lebende Zellen und Wachstumsfaktoren zu erhalten, die die Produktion von neuem Knochen durch den Kˆrper anregen. Sie bieten wenig strukturelle Unterst¸tzung. Kortikale Grafts werden in F‰llen, in denen eine strukturelle Verst‰rkung notwendig ist, eingesetzt. Sie kˆnnen homologen oder autologen Ursprungs sein, wobei letzterer zu bevorzugen ist. Osteogenese Die Bildung von neuem Knochen wird durch Donorzellen wie den Osteoblasten und Osteoklasten ausgelˆst, die den Transfer an die Verpflanzungsstelle ¸berlebt haben oder durch Zellen des Transplantatempf‰ngers veranlasst (Olds, 1973). Die Osteogenese, die auf der Ðbertragung von lebenden Zellen beruht ist nur bei frischen Transplantaten mˆglich. Im Falle eines autologen Knochentransplantats lˆsen sie auch keine Immunantwort aus. Knochenspongiosa besitzt eine grˆþere osteogene Potenz als kortikaler Knochen. Sie weist eine grˆþere Oberfl‰che auf, die mit ruhenden Zellen, undifferenzierten mesenchymalen Zellen und aktiven Osteoblasten besetzt ist (Stevenson, 1999). Die undifferenzierten mesenchymalen Zellen finden sich im Knochenmark und in dem Trabekelwerk der Knochenspongiosa und kˆnnen sich zu Osteoblasten entwickeln. Sie erg‰nzen die Funktion der lebenden osteogenen Zellen in der Transplantatmasse. Diese Transplantate werden sehr schnell revaskularisiert und ermˆglichen das Ðberleben der transplantierten Zellen. Der Prozentsatz der ¸berlebenden Zellen in einem frischen Knochentransplantat ist nicht genau zu ermitteln. In vitro Studien ergaben jedoch, dass mehr als 60% der Zellen bei Raumtemperatur in Kochsalzlˆsung bis zu 3 Stunden nach Entnahme ¸berlebten. Die vitalen Zellen in frischen Knochentransplantaten beginnen fast sofort mit der Knochenproduktion. Die maximale Rate der Osteogenese findet man 8 Wochen nach der Ðbertragung. Osteoinduktion Unter der Osteoinduktion am Transplantationsort versteht man den Prozess, bei dem undifferenzierte mesenchymale Zellen sich in Osteoblasten umwandeln nachdem sie in Kontakt mit Knochenmatrix des ¸bertragenen Knochengewebes gekommen sind. Sie kˆnnen durch verschiedene Stimuli in Chondroblasten und Osteoblasten entwickeln, die proliferieren und eine knˆcherne Matrix produzieren. Als Modulatoren fungieren viele Substanzen wie morphogenetisch wirkende Proteine, transformierende Wachstumsfaktoren, insulin-‰hnliche Wachstumsfaktoren, Zytokine, Tumornekrosefaktoren und Prostaglandin E. Die mesenchymalen Zellen, die von der Empf‰ngerstelle her gebildet werden entstammen vom Knochenmark, Endost, Periost und Bindegewebe (Stevenson, 1999). Osteokonduktion Unter der Osteokonduktion versteht man das dreidimensionale Einwachsen von Kapillaren, perivaskul‰rem Gewebe und mesenchymalen Zellen mit dem daraus resultierenden Einwachsen von neuem Knochen aus dem Empf‰ngerbett in porˆse Hohlr‰ume (Spongiosa) oder um ein Knochentransplantat (Stevenson, 1999). Das Transplantat dient dabei als ein Ger¸st f¸r dieses Wachstum (Burchardt, 1987). Strukturelle Festigkeit Knochentransplantate, die eine strukturelle Festigkeit aufweisen sollen und gleichzeitig als eine mechanische gewichtsbelastete Abst¸tzung dienen sollen bestehen in der Regel aus kortikalen Knochenteilen. Um die Stabilit‰t des Transplantats in seinem Bett zu gew‰hrleisten muþ es an der Kontaktzone zum Empf‰nger fest verankert werden. Dies kann z.B. durch eine interne Fixation nach den Prinzipien der unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren geschehen. Knochentransplantate am Acetabulum Das ideale Knochentransplantat ...  - liefert osteogene Zellen, die neuen Knochen produzieren  - liefert osteoinduktive Faktoren, die die Differenzierung zu Knochenzellen induzieren  - dient als osteoinduktive Leitschiene beim Einwachsen von neuem Knochengewebe  - bietet statische Unterst¸tzung anatomischer Strukturen. Die anatomischen Verh‰ltnisse am dorsalen Pfannenrand des Acetabulums erfordern ein Transplantat das den Idealforderungen mˆglichst nahe kommt. Neben der sofortigen mechanischen Stabilit‰t ist eine schnelle und mˆglichst umfangreiche Osteogenese, Osteoinduktion und Osteokonduktion notwendig. Kortiko-Spongiosatransplantate Es lag nahe, sich kˆrpereigenen Knochentransplantaten zuzuwenden. Von den allgemein akzeptierten Grunds‰tzen der Knochentransplantation bieten kortiko-spongiˆse Transplantate den besten Kompromiss zwischen schneller Integration an der Akzeptorstelle und mechanischer Stabilit‰t. Spongiˆser Knochen wird wegen der leichten Zug‰nglichkeit und der ausbleibenden Schw‰chung tragender Rˆhrenknochen bevorzugt aus der Ala ossis ilii entnommen. Das Os ilium besteht aus dem kranial ziehenden groþfl‰chigen Darmbeinfl¸gel (Ala ossis ilii) und dem kaudal zur Beckenpfanne ziehenden Corpus ossis ilii. Vom Tuber sacrale ausgehend entlang der Crista iliaca kann problemlos ein groþfl‰chiges Knochenst¸ck aus dem Darmbeinfl¸gel entnommen werden. Dieses Explantat weist kortikale und spongiˆse Eigenschaften auf. Zus‰tzlich kann Spongiosa mit einem scharfen Lˆffel aus dem Corpus ossis ilii entnommen werden. Die Transplantate werden nach Anlegen eines tiefen kortikalen Schlitzes direkt oberhalb des Kapselansatzes an der dorsalen Acetabulumrinne zusammen mit Spongiosa implantiert. Die geforderte mechanische Festigkeit wird durch das in den Slot fest eingekeilte Knochenst¸ck und eine dorsal abst¸tzende Kortikalisschraube erreicht. Die Langzeitergebnisse beweisen, dass das kortiko-spongiˆse Iliumtransplantat am Implantationsort nicht nur ¸berlebt sondern durch Osteogenese, Osteoinduktion und Osteokonduktion zur Ausbildung eines neuen erweiterten knˆchernen Pfannendaches f¸hrt und das H¸ftgelenk dauerhaft stabilisiert. Intensive Knochenbildung (blaugr¸n) mit Osteoblastens‰umchen (rot) um den verpflanzten Knochen Die neue Knochensubstanz am Acetabulumrand wird als Antwort auf den mechanischen Stress w‰hrend der Bewegung des H¸ftgelenkes allm‰hlich in kortikalen Knochen umgewandelt; ein Prozess, der mehrere Monate in Anspruch nimmt (Albrektsson, 1980). Indikationen zur Pfannendachplastik Die palliativen, symptomatisch ausgerichteten Verfahren (Neurektomie, PIN, Akupunktur, Goldimplantation, Pektineus-Myotomie) sollen in erster Linie (mit wechselhaftem Erfolg) schmerzausschaltenden Charakter haben. An der Biomechanik und den unphysiologischen Belastungsverh‰ltnissen am dorsalen Acetabulumrand ‰ndern sie nichts. Die Coxarthrose und der Gelenkverschleiþ schreiten weiter fort - was den Einsatz dieser Verfahren insbesondere beim Junghund sehr problematisch erscheinen l‰sst. Wie ausgef¸hrt fehlt in der bisherigen Behandlungssystematik ein operativer Eingriff, der die L¸cke zwischen gelenkerhaltenden Umstellungs-Operationen und dem amputativen Verfahren bzw. der H¸ftgelenks-Endoprothese schlieþt. Diese L¸cke kann durch die Pfannendachplastik mit kortiko-spongiˆsen Knochentransplantaten geschlossen werden (M¸ller 1998, Slocum, 1998). Die Pfannedachplastik besitzt den Vorzug das nat¸rliche H¸ftgelenk zu stabilisieren und in den meisten F‰llen lebenslange Schmerzfreiheit zu gew‰hrleisten. Auþerdem ist nach einer durchgef¸hrten Pfannendachplastik jederzeit ein H¸ftgelenksersatz mˆglich. In der Humanmedizin wird eine Pfannendachplastik bei flachem Acetabulum und damit unzureichender Verankerung der Poly‰thylenpfanne als abst¸tzende Maþnahme des eingesetzt. Kontraindikationen der Pfannendachplastik Beim nicht-maturen Patienten und bei Hunden bis zu einem (maximalen) Alter von zwei Jahren ohne arthrotische Ver‰nderungen sind eher Umstellungsosteotomien indiziert. Aus Kostengr¸nden kann jedoch auch hier eine Pfannedachplastik vertreten werden. Bei Zerstˆrung des Knorpel¸berzuges des Oberschenkelkopfes (Abbildung 13) und des Acetabulums (Knorpelglatzen) ist die Pfannendachplastik kontraindiziert. Knorpelglatze des Caput femoris Als operative Optionen kommen in diesen F‰llen nur die Femurkopf und Hals-Resektion oder die H¸ftgelenks-Endoprothese in Betracht. Operationstechnik Der Eingriff gliedert sich in zwei Schritte: Der Entnahme des kortiko-spongiˆsem Knochenspans aus dem Os ilium und dem Einsetzen des Implantates ¸ber der dorsalen H¸ftgelenkskapsel. Pfannendachplastik ñ Prinzipien  - Autologe Knochentransplantation  - Knochentransplantat aus der Darmbeinschaufel  - Anlegen einer tiefen Nut am Kapselansatz des H¸ftgelenkes  - Implantation von Knochenspan und Spongiosa  - Prim‰rstabilisierung der Implantate mit Kortikalisschraube   Verpflanzung des Knochentransplantates Ausrichtung des Knochenspans am H¸ftgelenk Nach der Operation Die Wundheilung erfolgt komplikationslos. Nach zwei bis drei Wochen besitzt der Knochenspan eine feste Verbindung mit dem umgebenden Periost. Die Einheilung und Integration des Knochentransplantates erfolgen nach den beschriebenen Prinzipien. In den ersten sechs Wochen ist der Patient ruhig zu halten und nur an der Leine zu f¸hren. Sp‰ter kann die Belastung graduell gesteigert werden. Nach ca. 10 Wochen kann sich der Patient ungehindert frei bewegen. Die abst¸tzende Schraube wird normalerweise nicht entfernt. Fallbeispie Eine typische Indikation f¸r die Pfannendachplastik stellt die Coxarthrose mit dem Bild des ÑAcetabular Fillingì dar. Slocum versteht darunter die allm‰hliche F¸llung des Acetabulums mit Debris, welche dazu f¸hrt, dass der Oberschenkelkopf allm‰hlich aus der Pfanne herausgedr¸ckt wird. ÑAcetabular Fillingì nach Slocum (A: inkongruentes Acetabulum; B: deformierter Pfannenrand, C: Osteophytenbildung; D: deformierter Hals und Kopf, E: F¸llung des Acetabulumbodens, F: Osteophyten an kranialer Pfannenkontur). ƒquivalent im Rˆntgenbild Die nachfolgenden Abbildungen zeigen den typischen Verlauf bei einem Patienten, der an einer schmerzhaften H¸ftgelenksarthrose litt. Er zeigte deutliche Lahmheitserscheinungen. H¸ftgelenksarthrose ñ Zustand vor der Operation Pfannendachplastik unmittelbar nach der Operation Zustand nach 1 Jahr. Das Transplantat ist integriert; die knˆcherne Abst¸tzung und Stabilisierung des H¸ftgelenks ist erreicht. Die Einheilung des verpflanzten Knochensegmentes ist rˆntgenologisch deutlich zu erkennen. Zugleich ist ein zus‰tzliches Knochenwachstum im Bereich des dorsalen Acetabulumrandes zu verzeichnen. A: Gelenkkapsel, B: (schwarz) neues Acetabulumdach, C: Zentrum des Oberschenkelkopfes, D: Abgest¸tze Gelenkkapsel, E: Integrationszone des Implantates; F: ÑAcetabular Fillingì am Acetabulumboden. Das H¸ftgelenk wird nach der Operation zus‰tzlich durch die Gelenkkapsel ÑAì und das neue Acetabulumdach ÑBì getragen. Es hat sich ein neuer knˆcherner dorsaler Gelenkrand gebildet und das H¸ftgelenk luxiert nicht mehr. Ein weiterer Effekt der Pfannendachplastik ist in der dauerhaften Schmerzausschaltung zu sehen ñ dem Neurektomie-Effekt dieses Eingriffes. Die Patienten sind postoperativ trotz des eigentlich zu erwartenden Wundschmerzes weitgehend schmerzfrei. In vielen F‰llen kann nach wenigen Tagen auf eine medikamenetˆse Schmerztherapie verzichtet werden. Eine Erkl‰rung f¸r das schnelle Abklingen der Lahmheitserscheinungen nach der Pfannendachplastik ist neben der mechanischen Stabilisierung der H¸fte die dauerhafte Blockade der sensiblen von dorsal an die Gelenkkapsel herantretenden Nervenfasern durch die knˆchernen Transplantate (Denervationseffekt im Sinne von Kinzel und K¸rpper, 1997). Im Gegesatz zum reinen ÑNervenschnittì sind Reinervationen und damit eine Wiederkehr der Schmerzleitung bei der Pfannendachplastik ausgeschlossen. Komplikationen Komplikationen in der postoperativen Phase sind selten. Sie beruhen auf einem Herausschlagen des Knochentransplantates durch direkte Traumaeinwirkung, Beckenfraktur im Bereich des Os ilium (einmal vom Autor beobachtet) durch heftiges Bespringen durch einen anderen schweren Hund, Schraubenbruch durch zu groþe L‰nge und iatrogene Besch‰digung des N. ischiadicus infolge mangelhafter Sorgfalt w‰hrend der Operation. Langzeitergebnisse In einer retrospektiven Studie wurden die Operations- und insbesondere die Langzeitergebnisse betrachtet (M¸ller, 1998). Sie erstreckte sich ¸ber den Zeitraum von 1989 bis 1998. Die Daten wurden durch Befragung der Besitzer und wiederkehrende Untersuchungen der Patienten erhoben. Langzeitergebnisse nach Pfannedachplastik Die Einteilung erfolgte nach den Graden Ñgutì (lahmheits- und beschwerdefrei, benˆtigt keine Antiphlogistika) ñ Ñbefriedigendì (gelegentliche Lahmheitssch¸be, die unter NSAIDs wieder abklangen) ñ Ñunbefriedigendì (benˆtigt im hˆheren Lebensalter zus‰tzliche NSAIDs) ñ und Ñschlechtì (deutliche Lahmheit, Schmerzsymptomatik, die nicht hinreichend auf medikamentˆse Behandlung anspricht) unterteilt. Letztere Patienten erhielten sp‰ter entweder eine H¸ftgelenksprothese, wurden einer Femurkopf- und Halsresektion unterzogen. Pfannendachplastik - Langzeitstudie bei 120 Patienten  - gut                  85 %  - befriedigend      10 %  - unbefriedigend    4 %  - schlecht            1 % Die Ergebnisse decken sich mit den Resultaten von Slocum (1998) bei 300 Hunden. Dieser beobachtete 2 Monate postoperativ eine normale Performance und Schmerzfreiheit. Die Gliedmaþenfunktion war lahmheitsfrei und es waren keine Subluxationen oder Luxationen des Femurkopfes mehr feststellbar. Allerdings ist die Abduktion der operierten Gliedmaþe durch das vergrˆþerte knˆcherne Acetabulumdach auf 35 bis 40 Grad eingeschr‰nkt. Die Extensionsmˆglichkeit des H¸ftgelenkes nahm hingegen zu. Bei der Autopsie von vier H¸ften im Langzeit follow-up stellte Slocum vˆllig stabile Gelenke fest. Die Gelenkkapsel unter dem appositionellem Dach hatte ihre rein kollagene Struktur verloren und war fibro-kartilaginˆs ver‰ndert. Die Patienten hatten bis zum Zeitpunkt des Todes voll funktionale H¸ftgelenke. Slocum (1998) berichtete, dass aus seinem Patientengut ¸ber einen Beobachtungszeitraum von sechs Jahren kein einziger Schmerzen entwickelte, die einen H¸ftgelenksersatz erforderlich gemacht h‰tten. Die unbefriedigenden und schlechten Ergebnisse der eigenen Langzeitbeobachtung lassen sich durch ein Herausfallen aus dem Indikationsfenster erkl‰ren. Entweder war der Gelenkknorpel der Patienten schon vor der Operation weitgehend zerstˆrt und dies wurde f‰lschlich nicht erkannt oder der totale Knorpelverlust trat allm‰hlich im Laufe der Jahre ein. Fazit Die Pfannendachplastik mit autologem kortiko-spongiˆsem Knochenspan f¸llt die therapeutische L¸cke zwischen der dreifachen Beckenosteotomie und der Totalendoprothese. In der Beobachtung ¸ber einen Zeitraum von ¸ber zehn Jahren wurde bei 85% der Patienten ein gutes Ergebnis erzielt. Die Patienten hatten bis an ihr Lebensende ein funktionales H¸ftgelenk, uneingeschr‰nkte Lebensqualit‰t und benˆtigten keine zus‰tzliche Schmerztherapie. Das autologe Knochentransplantat heilt nicht nur vollst‰ndig ein sondern wirkt zus‰tzlich osteoinduktiv. Viele Patienten kommen lebenslang ohne die Gabe von schmerzstillenden Medikamenten aus. Anschrift des Autors Dr. Dieter M¸ller Fachtierarzt f¸r Kleintiere, Chirurgie; Augenheilkunde Kempener Str. 59 52525 Heinsberg Tel: +49-(0)-2452-21870 Fax: +49-(0)-2452-24497 mailto: [email protected] Literaturverzeichnis Adams Wiliam M., Dueland R. T., et al: Early Detection of Canine Hip Dysplasia ñ Comparison of Two Palpation an Five Radiographic Methods, J Am Anim Hosp Assoc 34(4): 339-347 Jul/Aug 1998 Albrektsson T.: ÑRepair of Bone Grafts. A Vital Microscopic and Histopathological Investigation in the Rabbitî, Scand J Plast Reconstr Surg 14:1, 1980 Ballinari U., Montavon P. M. et al.: Die Pectineusmyektomie, Iliopsoastenotomie und Neurektomie der Gelenkkapsel als symptomatische Therapie bei der Coxarthrose des Hundes, Schweiz. Arch. 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