Dr. Dieter M³ller
FTA f³r Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

PDF-Version: Minimal-Flow Inhalationsnarkosen im geschlossenen Kreissystem (Download 2,6 MB)

Minimal-Flow Inhalationsnarkosen im geschlossenen Kreissystem

Zum Einsatz von Narkosegerõten mit Verdampfern im Atemkreis (VIC)

 Dieter M³ller, Soeren Nielsen

In K³rze
Die Inhalationsnarkose mit Minimal-Flow-Gerõten, bei denen sich die Verdampfer im Atemkreis befinden stellt eine Alternative zu den meist aus der Humanmedizin stammenden Narkosegerõten dar, bei denen die Prõzisionsverdampfer au▀erhalb des Atemkreises angeordnet sind. Die so genannten VIC-Narkosegerõte erm÷glichen einen ÷konomisch und ÷kologisch sinnvollen besonders sparsamen Umgang mit den Narkosegasen. Mit ihnen k÷nnen zu konkurrenzlos niedrigen Betriebskosten sichere Inhalationsnarkosen gefahren werden. Allerdings gilt es die Funktionsprinzipien der unterschiedlichen Narkosesysteme zu verstehen, bevor man sie einsetzt. In dem Artikel werden die Charakteristika, Einsatzm÷glichkeiten, Vor- und Nachteile der Minimal-Flow-Narkosegerõte erlõutert.

Einleitung
Die Kontamination der Raumluft durch Anõsthesiegase stellen in Operations- und besonders in Aufwachrõumen eine ernstzunehmende Gefõhrdung des Personals und eine erhebliche Umweltbelastung dar. Ein weiterer Gesichtspunkt f³r den sparsamen Umgang mit volatilen Inhalationsnarkotika ist deren relativ hoher Preis (Isofluran, Sevofluran, Desfluran) nachdem der Einsatz von Halothan immer mehr zur³ckgeht. Als Alternative zur Inhalationsanõsthesie wurde in der Humanmedizin die total intraven÷se Anõsthesie (TIVA) entwickelt und dort als Standardverfahren etabliert. Sie besteht aus einer hypnotischen bzw. anõsthetischen Komponente (z.B. Propofol) in Kombination mit einer analgetischen Komponente (z.B. Fentanyl-Tropf). Es sei jedoch ausdr³cklich darauf hingewiesen, dass auch bei der TIVA die Patienten grundsõtzlich intubiert sind und mit medizinischem Sauerstoff versorgt werden. In der Tiermedizin wird die TIVA in der Routinepraxis f³r gr÷▀ere Standardeingriffe bis heute eher sporadisch eingesetzt. F³r kurze, wenig schmerzhafte Eingriffe ist sie etabliert. Dabei wird Propofol (mit oder ohne Prõmedikation) als Bolusinjektion, im Tropf oder ³ber eine Infusionspumpe kontinuierlich zugef³hrt. Eine Prõmedikation senkt die ben÷tigte Propofoldosis erheblich. Auch in der Tiermedizin muss f³r die Durchf³hrung der TIVA eine entsprechende Ausr³stung vorgehalten werden, um diese Anõsthesieform sicher zu machen. Freie Atemwege (endotracheale Intubation), Sauerstoffversorgung und k³nstliche Beatmung (IPPV = intermittierende positive Druckbeatmung) sollten stets verf³gbar sein um Narkosezwischenfõllen (bei Propfoleinsatz meist Hypoxie und Atemstillstand) beherrschen zu k÷nnen. Wegen des doch betrõchtlichen Aufwandes und der Kosten, die durch den Einsatz von Propofol entstehen, bevorzugen die meisten Veterinõranõsthesisten in der westlichen Welt nach wie vor die Inhalationsanõsthesie bei Eingriffen, die eine Vollnarkose voraussetzen und eine gewisse Zeit dauern.

Atmungssysteme
F³r die praktische Anwendung unterscheidet man zwei Arten von Atmungsystemen:

• Gerõte ohne R³ckatmung
• Gerõte mit R³ckatmung

Bei Gerõten ohne R³ckatmung wird das CO₂ Exspirium durch einen hohen Gasflow ausgewaschen. Dieser besteht normalerweise einer Mischung von Sauerstoff und ev. Lachgas.

Ein volatiles Anõsthetikum wird dem Trõgergas hinzugef³gt um die Anõsthesie zu gewõhrleisten. Bei diesen offenen Systemen wird eine beachtliche Gasmenge mitsamt unverbrauchtem Anõsthetikum permanent in die Umwelt freigesetzt.

Die Entsorgung der Gase geschieht meist durch die einfache Ableitung nach au▀en. Es ist aber dringend anzuraten am Auslass Aktivkohlefilter - gleichg³ltig welches System benutzt wird - zum gefahrlosen Auffangen der Narkosegase zu verwenden. Aus ÷konomischen und ÷kologischen Gr³nden sind offene Systeme ohne R³ckatmung heute sehr kritisch zu sehen.

Bei Gerõten mit R³ckatmung wird das ³bersch³ssige CO₂ in einem Behõlter mit Atemkalk absorbiert und dem Atmungskreislauf entzogen. Dies erm÷glicht einen wesentlich niedrigeren Gasflow des Trõgergases. Im Idealfall geht dabei kein Gas in die Atmosphõre verloren. Die Praktiker sollten aus den genannten Gr³nden ihr Augenmerk auf ein geschlossenes System richten, welches einen niedrigen Gasflow erm÷glicht, denn hierbei wird wenig Sauerstoff und Narkosegas verbraucht. In logischer Konsequenz bedeutet dies, dass nicht aus ÷konomischen Gr³nden auf die sichere Inhalationsanõsthesie verzichtet zu werden braucht, denn es werden nur soviel Sauerstoff und Anõsthetikum zugef³hrt (zuz³glich eines Sicherheitsaufschlages) wie vom Patienten metabolisiert.

Narkosesysteme mit R³ckatmung
Es gibt unterschiedliche Konstruktionsprinzipien bei Inhalationsnarkosegerõten. Bei den Kreissystemen zirkuliert der Atemstrom des Patienten, wobei ihm Kohlendioxid entzogen, Sauerstoff und Narkosegas zugef³hrt werden. Man unterteilt die Kreissysteme nach dem Verhõltnis von Frischgasvolumen zu Atemvolumen. Es gibt geschlossene und halb geschlossene Systeme.
Hunde und Katzen haben einen Sauerstoffbedarf von etwa 10 ml/kg und Minute. Ein Sauerstofffluss vom Narkosegerõt in H÷he von 5 ml/kg und Minute bedeutete in der Theorie ein geschlossenes System. Im halb-geschlossenen System liegt der Sauerstofffluss zwischen 5 und 200 ml/kg und Minute. Beim offenen System wird ein Sauerstofffluss von ³ber 200 ml/kg und Minute ben÷tigt.
In der Praxis ist der Sauerstoffflow, dann ausreichend, wenn der Atembeutel angemessen gef³llt ist. Bei kleinen Patienten sind dies weniger als 100 ml/Minute, selbst gr÷▀ere Tiere ben÷tigen nur 200-300 ml/Minute. Der Sauerstoff-Grundumsatz ist wõhrend einer Anõsthesie niedriger als im Wachzustand. Das vollstõndig geschlossene System ist der ÷konomischste und auch umweltschonendste Weg Inhalationsnarkosen durchzuf³hren.

Position der Verdampfer
Grundsõtzlich k÷nnen sich die Verdampfer innerhalb oder au▀erhalb des Atemkreissystems befinden.

Verdampfer au▀erhalb des Kreissystems (VOC = Vapor-Out-Off-Circle)
Die hier eingesetzten Verdampfer sind aufwendige, temperaturkompensierte, exakt kalibrierte und dementsprechend teure Apparaturen. Sie liefern eine genau definierte und einstellbare Konzentration des Narkosegases bei den unterschiedlichsten Umgebungstemperaturen. Sie sind nur f³r ein bestimmtes Narkosegas kalibriert und zugelassen.

Verdampfer innerhalb des Kreissystems (VIC = Vapor-In-Circle)
Vertreter dieser Gattung sind das Komesaroff- und Stephens-Narkosegerõt. Sie sind einfacher in der Konstruktion, leichter und kosteng³nstiger. Sie k÷nnen nicht auf eine prozentuale Volumenkonzentration kalibriert werden, weil ihre Verdampfungsleistung von der Gasbewegung im Kreissystem direkt abhõngig ist.

Bei diesem System enthõlt au▀erdem das ausgeatmete Gas, welches vom Absorber kommt Anteile von unverbrauchtem Inhalations-Anõsthetikum. Die Atemgase werden recycelt. Eine exakte Verdampfer-Kalibration ist nur bei einem reinen Frischgasfluss wie bei den VOC-Verdampfern m÷glich. Grundanforderungen f³r VIC-Systeme sind eine gleich bleibende Temperatur im Verdampfer, ein konstanter Sauerstoffzufluss und ein m÷glichst geringer oder fehlender Atemwiderstand. Keiner der beiden Konstruktionstypen ist dem anderen eindeutig ³berlegen, leichter oder schwieriger zu bedienen, sicherer oder unsicherer. Jedes System hat seine eigenen Vor- und Nachteile.

Besonders wichtig ist jedoch, den unterschiedlichen Einfluss des Sauerstofffrischgasflusses auf die eingeatmete Konzentration des Anõsthetikums zu verstehen: Es gibt erstens die Anõsthesiegas-Konzentration, die ³ber den Verdampfer in den Kreislauf eingespeist wird. Zweitens gibt es die Konzentration von Anõsthesiegas, die der Patient tatsõchlich aus dem Trachealtubus einatmet. Beide Konzentrationen k÷nnen durchaus ³bereinstimmen, sehr hõufig unterscheiden sie sich aber erheblich. Allein die tatsõchlich eingeatmete Konzentration an Anõsthetikum ist der Ma▀stab f³r die Anõsthesietiefe.

Auch bei den (VOC-) Prõzisionsverdampfern, welche dem Kreissystem vorgeschaltet sind, ist die tatsõchlich vom Patienten eingeatmete Konzentration des Anõsthetikums unbekannt, weil sie mit den r³ckgeatmeten Gasen im Kreissystem vermischt wird. Sie ist also nicht identisch mit der eingestellten Volumenkonzentration am Verdampfer. Die genaue Bestimmung der Narkosegaskonzentration im System ist nur ³ber entsprechende Messsonden im Einatmungsschenkel des Kreissystems m÷glich.

Das Komesaroff-Narkosegerõt
Das Komesaroff-Narkosegerõt ist ein Beispiel f³r ein geschlossenes VIC-Kreissystem. Durch einen Regulator/Flowmeter wird der Sauerstoffflow auf die Minimalmenge, die f³r den Metabolismus ben÷tigt wird, eingestellt. Dies sind ungefõhr 5 ml Sauerstoff pro kg K÷rpergewicht. Der Sauerstoff flie▀t ³ber einen einfachen Durchflussverdampfer. Abhõngig von der Einstellung am Verdampfer und dem Gasflow im Kreis wird eine bestimmte Menge Narkosegas dem zirkulierenden Gas hinzugef³gt und vom Patienten ³ber einen Endotrachealtubus oder eine Maske eingeatmet.

Das vom Patienten ausgeatmete Gas gelangt in den Kreis und wird durch Richtungsventile, die im Absorber integriert sind, durch dem Kreis geleitet. Das Gasgemisch flie▀t durch diesen Absorber und das CO₂wird gebunden. Frischer Sauerstoff wird zwischen Absorber und Verdampfer eingespeist und die Mischung aus CO₂- freiem Gas und zugef³gtem Sauerstoff wird danach ³ber die Narkosemitteloberflõche im Verdampfer geleitet. Dieser Vorgang wird bei jedem Atemzug wiederholt.
Der Gasfluss im Kreis wird hauptsõchlich durch die Spontanatmung des Patienten gesteuert und nur zu einem geringeren Teil durch den Sauerstofffluss.

Wichtiger Hinweis
In der Kleintiermedizin werden die meisten Operationen unter Spontanatmung des Patienten durchgef³hrt. Sollte die Spontanatmung sistieren (in der Regel als Folge einer ▄berdosierung von Anõsthetika), so kann auch mit VIC Gerõten eine Beatmung durchgef³hrt werden. Allerdings ist in solchen Fõllen unbedingt der Verdampfer auf die Stellung ä0“ zu stellen – also abzuschalten. Andernfalls w³rde konstruktionsbedingt bei der intermittierenden positiver Druckbeatmung eine nicht tolerable Menge Anõsthetikum in den Atemkreislauf gef÷rdert – mit der Folge einer eventuell verhõngnisvollen weiteren Vertiefung des Narkosestadiums.

Welches Narkosesystem?
Bei Diskussion, welches Anõsthesiesystem in der Praxis bevorzugt wird, gilt es die Vor – und Nachteile der angebotenen Systeme (VIC, VOC, offen) individuell abzuwõgen.

Anschaffungskosten
Bei einem geschlossenen System mit Minimal-Flow Verdampfern im Kreis (VIC) wird lediglich ein Durchflussverdampfer ben÷tigt, dessen Bauweise relativ einfach ist. Der Absorberbehõlter ist aus transparentem Polycarbonat hergestellt. Dies erm÷glicht eine direkte Kontrolle des Atemkalkes. Verbrauchter Atemkalk zeigt sich durch eine violette Fõrbung des Granulats an.

Die Gerõte sind relativ preiswert. Beim Komesaroff-Narkosegerõt wurde das herk÷mmliche Flowmeter durch einen Regulator/Flowmeter ersetzt, das nicht nur genau, sondern auch sehr strapazierfõhig ist. Aus Sicherheitsgr³nden kann zudem der Sauerstofffluss nicht komplett abgestellt werden; der minimale Flow betrõgt immer 100 ml Sauerstoff pro Minute. Nur am Hauptventil der Sauerstoffflasche kann die Zufuhr unterbunden werden. Die Versorgung mit O₂ kann alternativ auch aus einer gro▀en Sauerstoffflasche oder einem zentralen Sauerstoffversorgung erfolgen.

Betriebskosten
Da nur der Sauerstoff in den Atemkreislauf eingespeist wird, der erforderlich ist die metabolischen Bed³rfnisse des Patienten zu befriedigen, ist nur ein geringer Sauerstoffverbrauch zu konstatieren. Entsprechendes gilt f³r den Narkosemittelverbrauch: Nur ein sehr geringer Teil des anõsthetischen Gases verlõsst das geschlossene VIC-Kreissystem. Als Faustregel ist der durchschnittliche Sauerstoff – und Narkosemittelverbrauch mit ungefõhr 1/5 – 1/10 des Verbrauchs der herk÷mmlichen VOC-Gerõte zu kalkulieren. Dieses gestattet die neueren (und auch erheblich kostenintensiveren) volatilen Narkosemittel wie Isofluran und Sevofluran zum Wohle des Patienten und des involvierten Personals einzusetzen.
Die folgenden Angaben sind Richtwerte f³r den Verbrauch der fl³ssigen Narkosegase am Beispiel des Komesaroff-Narkosegerõtes.

Verbrauch an Isofluran

• bis 20 kg K÷rpergewicht  => 1-2 ml/Stunde
• 20-40 kg K÷rpergewicht => 2-3 ml/Stunde
• 70 kg K÷rpergewicht => 5,0 ml/Stunde
• 100 kg K÷rpergewicht => 7,5 ml/Stunde

Der Atemkalk wird bei vollstõndig geschlossenen VIC Systemen relativ stark beansprucht. Er muss regelmõ▀ig (bereits nach der ersten Verfõrbung) nach Abschluss des Eingriffs ersetzt werden. Die Kosten f³r den Atemkalk sind jedoch gering. Gleiches gilt f³r die Unterhaltungs- und Reparaturkosten, da der Nutzer die meisten Wartungsarbeiten selbst durchf³hren kann und hierf³r kein Spezialwerkzeug ben÷tigt.

Vielseitigkeit
VIC Durchflussverdampfersind vielseitig einsetzbar und k÷nnen Methoxyfluran (nicht mehr erhõltlich), Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran - nicht jedoch mit Desfluran - betrieben werden. Bei den VOC Gerõten mit vorgeschaltetem Verdampfer ist immer ein f³r das betreffende volatile Narkosemittel kalibrierter Prõzisionsverdampfer erforderlich. Soll ein alternatives Narkosemittel eingesetzt werden, wird ein neuer Verdampfer ben÷tigt. Gelegentlich wird in der Literatur postuliert, dass geschlossene Low-Flow-Systeme f³r sehr kleine Patienten nicht geeignet seien. Es ist eher das Gegenteil der Fall. Der Atemwiderstand z.B. der Komesaroff-Gerõte ist so gering, dass selbst kleine Tiere wie Ratten oder Hamster sicher und problemlos anõsthesiert werden k÷nnen.

Wõrme- und Feuchtigkeitsverlust
Wõrmeverlust und die daraus resultierende Hypothermie ist ein generelles Problem bei jeder Narkose. Deren Ausma▀ ist proportional der Zufuhr von (kaltem) Sauerstoff und Lachgas. Wenn der komprimierte Sauerstoff aus den Sauerstoffflaschen entnommen wird also dekomprimiert wird, sinkt nach physikalischen Gesetzen unweigerlich die Temperatur des Gases. Dies kann sich nachteilig auf die K÷rpertemperatur des Patienten auswirken, der ein kaltes Gasgemisch inhaliert. Bei Low-Flow-VIC R³ckatmungssystemen wird die Temperatur des inhalierten Gasgemisches nur von einer geringeren Sauerstoffmenge beeinflusst. Neben der Erwõrmung des Gasgemisches, die durch die chemische Reaktion des Atemkalkes im Absorber entsteht, kommt es au▀erdem noch zu einer Temperaturerh÷hung durch das Exspirium des Patienten. Temperaturmessungen haben gezeigt, dass die Temperatur des eingeatmeten Gasgemisches normalerweise zwischen 25 und 30 Grad Celsius liegt. In der Humanmedizin werden die ausgetrockneten Mund- und Atemwegsschleimhõute in der Aufwachphase als sehr unangenehm empfunden, die durch das kalte und trockene Gasgemisch der High-Flow-Systemen verursacht wurden. Bei den geschlossenen Low-Flow-Systemen bleibt die Feuchtigkeit erhalten. Ein warmes Gasgemisch kann zudem wesentlich mehr Wasser aufnehmen, was zum Wohlbefinden des Patienten beitrõgt und der Dehydration vorbeugt.

VIC-Verdampfereinstellung und Konzentrationen
Messungen im inspiratorischen Schenkel ergaben bei 20░ C folgende Relationen zwischen den Verdampfereinstellungen und den Volumenkonzentrationen des Inhalationsanõsthetikums Isofluran.

Praxistipp
Bei Einsatz von Isofluran und einer Prõmedikation gen³gt beim Komesaroff-Gerõt in den meisten Fõllen eine Verdampfereinstellung auf der Raste äI“.

VIC-Verdampfer kompensieren Temperaturschwankungen nicht automatisch, deshalb sollten Sie idealerweise bei konstanten Raumtemperaturen betrieben werden. Bei h÷heren Raumtemperaturen erh÷ht sich die Verdampferleistung und somit die Konzentration des Anõsthetikums, bei niedrigen Raumtemperaturen ist sie entsprechend geringer. F³r Isofluran stimmen die Rasteneinstellungen und die angegebenen Konzentrationen wõhrend der Narkose weitgehend ³berein, mit zunehmender Narkosedauer ist jedoch ein leichter Abfall der Konzentrationen zu verzeichnen. Die obigen Angaben ³ber Isofluran beziehen sich auf eine Studie von Laredo (1996), die ergab, dass mit den Komesaroff-Gerõt zu keiner Zeit gefõhrlich hohe Isofluran-Narkosegaskonzentrationen im Atemkreislauf unter Spontanatmung auftreten. In einem direkten Vergleich mit einem VOC-System mit hohem Atemgasflow im halb-geschlossenen System ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in vivo. Die gemessenen hõmodynamischen Parameter (mittlere Herzfrequenz, arterieller Blutdruck, respiratorische Gr÷▀en und K÷rpertemperatur) blieben wõhrend der gesamten Dauer innerhalb eines sicheren Bereichs und unterschieden sich ebenfalls nicht. Diese Studie widerlegt die Vorbehalte mancher Autoren gegen Verdampfer im Kreissystem wegen vermeintlich unexakter anõsthetischer Konzentrationen.

Selbstregulierung der Narkosetiefe
Der chirurgisch tõtige Praktiker ist meist Anõsthesist und Chirurg in einem. Geschlossene Low-Flow-Systeme mit in Reihe liegendem Verdampfer bieten f³r ihn den Vorteil, dass in den meisten Fõllen das chirurgische Toleranzstadium selbst einreguliert. Die Selbstregulierung der Narkosetiefe ist ein besonderes Merkmal des Komesaroff-Gerõtes. Je tiefer der Patient anõsthesiert wird desto mehr verringern sich das Atemzug- und Atem-Minutenvolumen. Somit verringert sich auch die Verdampfungsrate. Wenn die Anõsthesie wieder flacher wird, gilt das Gegenteil; die Verdampfungsrate wird automatisch erh÷ht. Im Prinzip wird die Narkosetiefe vom Anõsthesisten durch die Einstellung am Verdampfer vorgegeben. Sie wird jedoch auch durch das Atemminutenvolumen des Patienten gesteuert. Sobald das anõsthesiologische Gleichgewicht hergestellt ist, wird der Austritt des Narkosemittels in die eingeatmete Luft hauptsõchlich von der ausgeatmeten Gasmenge gesteuert, die ³ber die Oberflõche des Narkosemittels str÷mt und in den Verdampfer gelangt. Wenn die Narkosetiefe zunimmt, vermindert sich das Atemminutenvolumen des Patienten (weil alle volatilen Anõsthetika eine Atemdepression hervorrufen). Als Folge wird weniger Narkosemittel verdampft und damit die Anõsthesietiefe wieder geringer. Diese f³hrt zu einer erh÷hten respiratorischen Aktivitõt, die wiederum in einer verstõrkten Verdampfung von Narkosemittel resultiert und in Folge dessen zu einer wieder tieferen Anõsthesie f³hrt. Bei spontaner Atmung bleibt die Konzentration in einem engen Bereich konstant.
In praxi stellt sich zu jedem Zeitpunkt der Narkose eine konstante Anõsthesietiefe ein, ohne dass die Verdampferstellung oder der Sauerstofffluss verõndert werden m³ssen. Dies ist ein nicht zu unterschõtzender Vorzug, der von den Kritikern dieses Verdampfertyps meist nicht erwõhnt wird. Bei den vorgeschalteten VOC-Prõzisionsverdampfern gibt es keine derartige Selbstregulation. Hier entscheidet allein die Einstellung am Verdampfer welche prozentuale Narkosegasmenge konstant ohne automatische Ber³cksichtigung der Anõsthesietiefe in den Atemkreislauf eingespeist wird. Daraus resultiert die Notwendigkeit die Verdampfereinstellungen wõhrend eines Eingriffs ggf. mehrmals zu verõndern.

Kondensation
Bei lang dauernden Anõsthesien von gro▀en Hunden kann es auf Grund der warmen, feuchten Ausatemluft zu Wasserkondensation in den Schlõuchen, dem Absorber und im Verdampfer kommen. Dies hat normalerweise keine Auswirkungen auf die Leistung der Verdampfer. Es gen³gt das Kondensat nach Beendigung der Anõsthesie zu entfernen. Probleme entstehen erst, wenn die Verdampfer ohne Reinigung mehrfach hintereinander eingesetzt werden. Dann kann sich eine Schicht von kondensiertem Wasser ³ber dem Narkosemittel bilden und dessen Verdampfung behindern, was eine unzureichende Narkosetiefe bewirken k÷nnte. Bei Bedarf kann die (obere) Kondenswasserschicht leicht mit einem Papiertuch aufsaugt und damit das restliche Anõsthetikum weiterverwendet werden.

Probleme mit dem Verdampfer
Wie ausgef³hrt sind die Verdampfer sehr einfach konstruiert und verursachen deshalb nur selten Probleme. Falls Halothan als Anõsthetikum verwendet wird, kann es zu einer Schwergõngigkeit des Regulationskopfes am Verdampfer kommen. Dies beruht auf der Tatsache, dass dem Halothan der Konservierungsstoff Thymol zugesetzt ist. Thymol und Sauerstoff verbinden sich zu einer klebrigen Masse, die sich im Lager der Einstellschraube festsetzen kann. Das Problem der so genannten Verharzung besteht grundsõtzlich bei allen Halothan betriebenen schlecht gewarteten Verdampfern. Durch Aufschrauben und Reinigung mit einem Haushaltspoliermittel lassen sich R³ckstõnde problemlos beseitigen.

Probleme mit dem Absorber
Der runde Absorber aus Polykarbonat ist ein Verschlei▀teil. Er wird auch in der Humanmedizin eingesetzt und ist dort f³r den einmaligen Gebrauch bestimmt. In der Kleintiermedizin kann der Absorber bis zum physikalischen Verschlei▀ verwendet werden. Er ist jedoch nach jedem Gebrauch vom Gerõt zur Austrocknung zu entfernen und der Atemkalk ist bei dem ersten Umschlag des Indikators zu verwerfen.

Probleme mit dem Koaxialschlauch
Nach jedem Einsatz des Narkosegerõtes sollte der Koaxialschlauch vom Gerõt entfernt und gr³ndlich ausgetrocknet werden. Bei Belassen am Gerõt kann er durch Narkosegasreste vorzeitig verspr÷den und an den Anschlussstutzen brechen, was zu Undichtigkeiten f³hrt. Undichte Schlõuche m³ssen sofort ausgetauscht werden.

Wissenschaftliche Vorbehalte
In der wissenschaftlichen Literatur sto▀en Narkosesysteme mit Verdampfern im Atemkreislauf (VIC) bisweilen auf heftige teilweise unreflektierte Ablehnung. Der gr÷▀te Nachteil der geschlossenen Low-Flow-Kreissysteme liege in dem primitiven Aufbau der Verdampfer (äMarmeladenglasverdampfer“) und der nicht kalibrierten Verdampfungsleistung. Die genaue Narkosegaskonzentration im System sei unbekannt. Damit k÷nne es zu verhõngnisvollen ▄berdosierungen volatiler Anõsthetika unter Spontanatmung kommen.
Dies sind Vorw³rfe die nicht haltbar sind. Auch bei Prõzisionsverdampfern ist die tatsõchliche Menge an Anõsthetikum im Atemkreissystem unbekannt. Genau bekannt und kalibriert ist lediglich der prozentuale Gehalt des Anõsthetikums, welches in den Atemkreislauf permanent eingespeist wird. Eine Bestimmung der tatsõchlich vom Patienten eingeatmeten Narkosegasmenge ist nur durch direkte Messung im Einatmungsschenkel m÷glich und wird in der Humanmedizin standardmõ▀ig durchgef³hrt. In der Tiermedizin sind solche Analysegerõte aus Kostengr³nden nicht sehr verbreitet und zur Durchf³hrung einer sicheren Inhalationsnarkose auch nicht notwendig. Es stellt sich die Frage der Betrachtungsweise: Die veterinõrmedizinische Anõsthesiologie kann aus Kostengr³nden kaum mit dem apparativen und personellen Standards der Humananõsthesiologie betrieben werden. Deshalb ist sie aber per se nicht gefõhrlicher oder unsicherer oder schlechter. Das Argument einfach konstruierte Verdampfer seien in der (westlichen) Humanmedizin undenkbar f³hrt sich selbst ad absurdum. Alef und Oechtering (2003) heben hervor, dass f³r Zwischen- und Todesfõlle bei Narkosen nicht das verwendete volatile Inhalationsanõsthetikum oder die generelle Frage nach Injektions- oder Inhalationsnarkose entscheidend sei, sondern die mangelhafte ▄berwachung der Vitalfunktionen und das zu spõte Erkennen sich anbahnender Komplikationen.
Neuerdings werden VIC-Narkosegerõte sowohl in Europa wie auch in Amerika wieder rationaler und pragmatischer betrachtet. Das geschlossene Low-Flow-System hat Ber³cksichtigung in der Lehre gefunden und wird von einigen Autoren favorisiert. Vielleicht beruht dies auf den unzweifelhaften Vorteilen des Systems hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und ųkologie.

Beatmung
ä… Inhalationsnarkosegerõte mit im Kreissystem integrierten Universalverdampfern eignen sich nur eingeschrõnkt f³r eine manuelle Beatmung. Im Gegensatz zum au▀erhalb des Patiententeils platzierten Prõzisionsverdampfer ist die abgegebene Narkosegasmenge sehr stark vom Atemhub- bzw. –minutenvolumen abhõngig. Eine manuelle Beatmung kann zur Abgabe sehr hoher Narkosegasmengen und damit zu einer ▄berdosierung des Patienten f³hren. Eine sinnvolle Anpassung der Verdampfereinstellung ist praktisch nur unter Kontrolle der inspiratorischen Narkosegaskonzentration mit einem Gasmonitor m÷glich. Muss ein solches Narkosesystem trotzdem zur Beatmung eingesetzt werden, kann die Beatmung mit 100 Volumen % Sauerstoff ohne Verwendung von Narkosegas, also bei abgeschaltetem Verdampfer erfolgen. Wenn n÷tig, muss die Narkose als Injektionsnarkose erhalten werden. Auf diese Weise wird eine Gefõhrdung des Patienten durch hohe Narkosegaskonzentrationen ausgeschlossen …" (Alef und Oechtering, 2003).
Diese Aussage bestõtigt noch einmal die Erfahrung, die bei hunderttausenden von Narkosen mit diesem Gerõtetyp gemacht wurde. In praxi bedeutet dies, dass die gef³rchteten Atemstillstõnde auch mit den Stephens- oder Komesaroff-Narkosegerõten sicher beherrscht werden k÷nnen, wenn man sich deren Funktionsweise vergegenwõrtigt und zur Beatmung die Verdampfer abstellt, den Beatmungsbeutel entleert mit Sauerstoff ³ber den Bypass flutet. Nach Wiederkehr der Spontanatmung kann der Verdampfer wieder eingeschaltet werden.

Einschrõnkung
Bei intrathorakalen Eingriffen wie zum Beispiel Lungenlappenresektionen oder bei Narkosen mit depolarisierenden Muskelrelaxantien und damit bewusst ausgeschalteter Spontanatmung (Katarakt-Chirurgie) ist den Systemen mit vorgeschalteten Verdampfern (VOC) der Vorzug zu geben.

Minimalflow-Narkosegerõtetypen
Derzeit sind lediglich zwei geschlossene Minimalflow-Narkosegerõte mit im Kreissystem befindlichen Verdampfern (VIC) f³r die Kleintiermedizin in Europa erhõltlich: Das Komesaroff- und das Stephens-Narkosegerõt. Beide arbeiten nach den gleichen Prinzipien unterscheiden sich jedoch betrõchtlich in Ausf³hrung und Design. Der Hauptnachteil des Stephens-Gerõtes liegt in dem un³bersichtlichen Aufbau, den un³bersichtlichen Verdampfer und dem aus nicht nachvollziehbaren Gr³nden in Ganzmetall ausgef³hrten Absorbergefõ▀. Dadurch ist eine direktes Erkennen des Farbumschlages des Atemkalks und damit dessen Ersch÷pfung nicht sofort zu erkennen. Das Komesaroff-Narkosegerõt stellt nach Erfahrung der Autoren ein, bis in die Details perfektioniertes Gerõt dar, dass den Anforderungen an ein modernes, effizientes bei niedrigsten Betriebskosten arbeitendes Narkosegerõt f³r die Kleintierpraxis entspricht. Es ist in mehreren Ausf³hrungen mit verschiedenen ▄berwachungsmonitoren erhõltlich.

Fazit
Die Komesaroff-Narkosegerõte sind Minimal-Flow-Narkosegerõte, die im geschlossenen System mit nicht volumen-prozent-kalibrierten Verdampfern vom Typ Goldmann arbeiten, welche sich im Patientenkreis befinden. Die Verdampfer k÷nnen mit den Narkosegasen Halothan, Enfluran, Isofluran und Sevofluran betrieben werden. Sie erm÷glichen eine besonders ÷konomische und die Umwelt nicht belastende Form der Inhalationsnarkose. Ber³cksichtigt man, dass der metabolische Sauerstoffbedarf bei den meisten Hunden und Katzen zwischen 5,8 bis 7,3 ml/kg und Minute liegt, bedeutet dies, dass bei High-Flow-Gerõten eine sehr gro▀e Menge von Sauerstoff und damit verbunden Narkosegasen als Abluft entweicht. Dies verursacht nicht nur hohe Betriebskosten, eine Belastung der Umwelt mit Schadstoffen (Treibhauseffekt, Ozonloch), sondern auch ein nicht zu vernachlõssigendes Gesundheitsrisiko beim OP-Personal. Studien haben ergeben, dass das Komesaroff-Narkosegerõt, wenn es mit Isofluran betrieben wird, keine signifikanten Unterschiede in den Narkosegaskonzentrationen und Patientenparametern gegen³ber den klassischen Gerõten mit Prõzisionsverdampfern im halb-geschlossenen System aufweist. Es kann daher nicht zuletzt auch aus ÷konomischen und ÷kologischen Gr³nden jeder Kleintierpraxis empfohlen werden.

Anschrift des Autors
Dr. Dieter M³ller
Fachtierarzt f³r Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg

Literaturhinweise

• Alef Michaele, Oechtering Gerhard ”Praxis der Inhalationsanõsthesie, Enke Verlag Stuttgart 2003
• Cust R. Closed circuit techniques involving the use of halothane and methoxyflurane in small animals. Aust Vet J 1972; 51:32.
• Komesaroff D, Williamson W. Methoxyflurane as an alternative to nitrous oxide in relaxant anaesthesia using a Goldman vaporizer in circuit. Med J Aust 1968; 2:391-394.
• Komesaroff D A new anaesthetic machine and technic with particular application to developing areas. Anesth Analg 1973; 52:605-613.
• Komesaroff D. Closed circuit anaesthesia – A review. Proceedings of the Closed Circuit Symposium, Alabama, USA 1981.
• Lowe HJ, Ernst EA. The Quantitative Practice of Anesthesia. Use of Closed Circuit. Williams and Wilkins, Baltimore/London 1981.
• Nielsen S. An Improved Technique in Inhalation Anaesthesia in Small Animals. Dansk Vet Tidskr. 1981; 4,2,15/1
• Klide AM, Hopkins JL & Quast LS: A Comparison of High and Low Flow Halothane Anaesthesia in the Dog. The Circular. 1:7 1984, Oct-Nov.
• Klide AM: Closed Circuit Anesthesia-General Discussion and Methods of Delivering Volatile Liquid Anesthetic Vapor. Advances in Vet. Anesth. 3^rd International Congress of Veterinary Anesthesia, Brisbane, Australia, 1988, P. 123.
• Klide AM & Krumm SJ: The effects of Spontaneous Ventilation Compared to Positive Pressure Ventilation on Dogs Breathing Halothane from a Circle System with the Vaporizer-in-the Circuit. Adv. In Vet. Anesth. 3^rd International Congress of Veterinary Anesthesia, Brisbane, Australia, 1988, P. 141.
• Klide AM & Krumm SJ: The Effects of Oxygen and Flow on the Inspired Concentration with a Circle System. Advances in Veterinary Anesth. 3^rd International Congress of Veterinary Anesth. 1988, P.150.
• Klide AM: The Economics of Inhalation Anaesthesia. ESVC Proceedings Manual, 1989.
• Klide AM: Closed Circuit Anesthesia. ACVS 17^th Annual Veterinary Surgical Forum. Oct 1989.
• Klide AM: The use of Vaporizers in-the Circuit and Vaporizers Out-of-the-Circuit. 102^nd Annual CVMA Scientific Seminar and Exposition, October 1990, 19-21.
• Klide AM & Krumm SJ: A Clinical Comparison of the Use of an In-The-Circuit with an Out-of-The-Circuit Vaporizer. Dep. Of Clinical Studies, Philadelphia School of Veterinary Medicine, Univ.of Pennsylvania, Philadelphia, USA.
• Komesaroff D: A Critical Appraisal of Methoxyflurane and its Place in Modern Anaesthesia. Preprinted Papers, 46^th General Scientific Meeting, Royal Australasian College of Surgeons. P. 55. 1973
• Komesaroff D: Gaseous Anaesthesia with In.Circuit Vaporizers. Victorian Veterinary Proceedings. 1976.
• Komesaroff D: Closed Circuit Anaesthesia – A Review. Proceedings of the Closed Circuit Symposium, Alabama, USA, 1981.
• Komesaroff D: The Komesaroff Anaesthetic Machine. A Closed Circuit Machine for Small Animals. Proceedings No 52, Post Graduate Committee In Veterinary Science Refresher Course, University of Sydney, Feb. 1983.
• Nielsen S: Anestesia con Circuito Cerrado, Bajo Flujo VIC, La Maquina de Anestesia Komesaroff.Jornadas de Anestesia Veterinaria, Universidad de Murcia, Espana, Noviembre de 1996.
• Nielsen S: Immobilon as an Induction Agent in Closed Circuit, Low Flow Anaesthesia in dogs. AVA London Meeting, April 1997.
• Nielsen S: Sevoflurane Anaesthesia in Dogs Using a Komesaroff Anaesthetic Machine. XXIII Congress of WSAVA, Buenos Aires, Argentina Oct. 1998, Proceedings, P. 747.
• Nielsen S: 25 years with Closed Circuit, Low Flow Anaesthesia, Komesaroff vs. Stephens. Proceedings of the 4^th International Congress of Veterinary Anaesthesia, Aug 1991, P.403-405.
• Bewley JS, Eltringham RJ, Sanderson P: Closed Circuit Anaesthesia in Ventilated Patients using the Komesaroff Vaporizer within the Circle. Anaesth Intens Care 1998; 26.
• Laredo FG, Murciano J, Sanchez-Valverde MA, et al: Low Flow Closed Anaesthesia; a review of 85 clinical cases. J Vet Anaesthesia 1997, 23,78
• Laredo FG, Sanchez-Valverde MA, Cantalapiedra AG et al: Efficacy of the Komesaroff Anaesthetic Machine for delivering Isoflurane to Dogs. Vet Rec 1998, 143, 437-440.
• Laredo FG, Cantalaipiedra AG, Agut,A, Pereira JI, Murciano J: The Komesaroff Anaesthetic Machine for Delivering Sevoflurane to Dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2001, 28, 161-167.
• Hacker H-J: Die Erprobung eines Inhalationsnarkosegerõtes f³r die gleichzeitige Verwendung von Halothan und Methoxyfluran (Komesaroff) beim Kleintier. Inaugural-Dissertation, Veterinõrmedizinischen Universitõt, Wien 1985.