Ellbogengelenksdysplasie ED - PAUL Umstellungsosteotomie (PDF)

Definition der ED

Die Ellbogendysplasie (ED) ist ein Sammelbegriff unter dem verschiedene erbliche Entwicklungsstrungen im Ellbogenwachstum zusammengefasst werden:

• Osteochondrosis dissecans (OCD) des inneren Rollkammes des Humerus
• Fragmentiertes Koronoid (FCP)
• Isolierter Processus anconeus (UAP)
• Mediales Kompartmentsyndrom Ellbogen-Inkongruenz

Die ED ist eine der hufigsten Lahmheitsursachen der Vordergliedmae und fhrt zu einer schmerzhaften Arthrosebildung des Ellbogengelenkes.
Die Lahmheit ist intermittierend oder permanent und tritt besonders nach krperlicher Aktivitt auf. Intermittierende Lahmheiten des Junghundes sind besonders tckisch, weil die Symptomatik nach Schonung und der Gabe von Antiphlogistika nicht selten verschwindet und als Wachstumsstrung bagatellisiert wird. Tckischer Weise schreitet die Gelenkpathologie im Verborgenen weiter fort bis nach Monaten oder sogar Jahren schwere Gelenkschden diagnostiziert werden.

Mediales Kompartmentsyndrom des Ellbogen

Die Pathogenese der Ellbogendysplasie beruht auf einer Kombination von genetischen Faktoren, Ftterungsfehlern, rapidem Wachstum oder traumatischen Einflssen.
Als mediales Kompartmentsyndorm bezeichnet man heute die abnormale Entwicklung des Ellbogengelenkes, die zu einer Inkongruenz des Gelenkes fhrt. OCD, FCP und UAP sind also nicht die Ursache sondern die Folge der Ellbogen-Inkongruenz bzw. des Kompartmentsyndroms.
Das Mediale Kompartmentsyndrom fhrt zu einer frhen Arthrosebildung und Lahmheit.

Klinische Symptome der ED

• pltzliche oder allmhliche Lahmheit einer oder beider Vorderextremitten
  eingeschrnkte Beuge- und Streckwinkel des Ellbogens
• Gelenksteifheit
• Lahmheit nach Training
• erste Symptome im Alter von 5 bis 12 Monaten

Folgen des Medialen Kompartmentsyndrom

• Zerstrung des Gelenkknorpels und Freisetzung von Entzndungsmediatoren im Gelenk
• zunehmende Instabilitt des Gelenkes durch den Verlust der Knorpeloberflche
• Bei jedem Belastungszyklus des Ellbogens kommt es zu einer abnormalen berbelastung der medialen Knorpeltragezone. Die unnormale Belastung fhrt zu schnellen Knorpelabrieb und Verschlei, bis schlielich der subchondrale Knochen freiliegt. Das mediale Koronoid kann frakturieren. Wenn der Knorpel zerstrt ist, fhrt dies zu einer zunehmenden Arthrose und Schmerzsymptomatik.
• Ein Teufelskreis aus berbelastung, kompensatorischer Arthrosebildung, weiterer Gelenkzerstrung und immer intensiveren Schmerzen entsteht.

PAUL Umstellungsosteotomie ein neuer Behandlungsansat z

Die nicht selten unbefriedigenden bisherigen Behandlungsverfahren der ED und des medialen Kompartmentsyndroms fhrten zu der Forderung nach einer besseren Behandlung. Momentan stehen nur wenige Optionen zur Verfgung. Sie haben zum Ziel, die Lahmheit zu beseitigen und reichen von konservativer Behandlung mit Antiphlogistika, ditetischen Manahmen, arthroskopischen oder minimalinvasiven Eingriffen, aggressiven operativen Verfahren, bei denen eine Umstellungsosteotomie des Humerus vorgenommen wird, bis hin zum Einsatz von Ellbogenprothesen. Zweifellos fhrt die Gabe von Schmerzmedikamenten oft dazu, dass die Patienten sich besser fhlen und mit dem Kompartmentsyndrom leben knnen; sie knnen aber das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern.
Bisher wurde die Ellbogendysplasie (ED) vorwiegend als genetisch bedingte Gelenkerkrankung erklrt ohne die dynamischen Krfteverteilung whrend der Bewegung und Belastung mit dem Krpergewicht zu bercksichtigen.
In der modernen orthopdischen Chirurgie liegt der Focus vermehrt auf der Untersuchung und ggf. Korrektur der Biomechanik als auslsende Ursachen von Gelenkerkrankungen. Korrekturen der Hftgelenke (Beckenosteotomien und Umstellungen), der Kniegelenke (TPLO und TTA nach Kreuzbandrupturen) haben sich sehr bewhrt und knnen in der Anlehnung an die Humanmedizin einen Protheseneinsatz berflssig machen. Heute kann auch das mediale Kompartmentsyndrom des Ellbogengelenkes erfolgreich mit einer Umstellungsosteotomie behandelt werden, der Ulnaosteotomie PAUL (Proximal Abducting Ulna Osteotomy).

Paul fr welche Hunde?

Die PAUL Operation ist eine neue palliative Technik zur Behandlung der ED-bedingten Lahmheit, von der sowohl junge Hunde (ab dem 7. Lebensmonat) als auch ltere Hunde (bis zum 10. Lebensjahr) mit deutlicher Arthrose profitieren, allerdings scheiden  Arthrose-Endstadien aus.

Pathophysiologie

Dass das mediale Koronoid nicht fusioniert, liegt an der krftemigen berbelastung an der vordersten Kante der Incisura semilunaris ulnae. Die Stellung der Vordergliedmae ist beim Hund (von vorne betrachtet) in den seltensten Fllen lotrecht. Ober- und Unterarm zeigen auch beim gesunden Hund im Ellbogengelenk einen Achsenwinkel von 81 Grad. Diese Achsenabweichung fhrt zu einer ungleichen Belastung: Die Innenseite des Ellbogengelenkes wird komprimiert whrend an der Auenseite Zugkrfte auf das uere Seitenband einwirken. Die medialen Knorpelareale mssen wesentlich strkere Druckspitzen verkraften als die lateralen. Der mediale Knorpelbereich des Ellbogens unterliegt einem strkeren Verschlei und Abrieb bis hin zur Knorpelglatze. Klinisch uert sich das mediale Kompartmentsyndrom in einer schmerzhaften Arthrose.

Ziel der PAUL Operation ist die Korrektur des Gelenkschiefstandes des Ellbogengelenkes. Man mchte eine gleichmige bilaterale Krfteverteilung erreichen. Die Druckspitzen, die auf die tragenden medianen Knorpelzonen einwirken werden nach lateral gelenkt. Die berbelasteten medialen Areale werden damit entlastet.

Biomechanischer Ansatz

Die PAUL Operation wurde auf Basis von biomechanischen Analysen des Ellbogengelenkes entwickelt.

• Das mediale Kompartmentsyndrom ist durch einen Kollaps der medialen tragenden Knorpelareale des - Ellbogengelenkes gekennzeichnet.
• Der Kollaps fhrt zu einer berlastung des medialen Kompartment und verschlimmert die vorliegende Lahmheit und den Gelenkschmerz.
• Eine geringe Abduktion der Ulna um 4 - 6 Grad fhrt zu einer Entlastung des medialen Kompartment.
• Die Reibung auf der inneren Gelenkseite wird reduziert, weiterer Knorpelverlust vermieden.

Durchfhrung der PAUL Operation

Bei der PAUL Operation erfolgt eine Osteotomie im Bereich der proximalen Ulna. Die Fehlstellung des Ellbogengelenkes wird korrigiert und die Ulna mit einer speziellen Korrekturplatte winkelstabil verschraubt. Die Korrekturplatte und Schrauben sind aus besonders krpervertrglichem Titan gefertigt. Die neue biomechanische Konfiguration vermindert die Krafteinwirkung auf der inneren Ellbogenseite und verringert die Lahmheit, Gelenksteife und Schmerz.

Erfahrungen mit der PAUL Operation

Seit dem Jahr 2011 wird die PAUL Operation in unserer Praxis durchgefhrt. Die Ergebnisse sind vielversprechend und stellen einen Behandlungsfortschritt dar. Unsere Erfahrungen stehen im Einklang mit den klinischen Erfahrungen der PAUL Chirurgen in Europa, den USA und Japan.

Arthroskopie und PAUL

Die Arthroskopie ist das sensitivste Diagnostikum zur Beurteilung der Knorpelbeschaffenheit des Ellbogengelenkes. Knorpelschden, freie Gelenkkrper und pathologische Villibildung der Synovialis lassen sich gut darstellen. Bei fortgeschrittenen Ellbogenarthrosen ist der Knorpel der medialen Trochlea humeri hufig vollstndig erodiert, whrend die lateralen Knorpel von Humerus und Radius noch intakt sind.
Das mediale Kompartmentsyndrom kann indirekt an Hand der Abnutzung der tragenden medialen Knorpelareale dokumentiert werden.

I ndikationen der PAUL Operation

• Ellbogengelenksbedingte Lahmheit bei Belastung ab Grad 2 / 10
• Lahmheit besteht seit 6 Wochen oder lnger
• Hunde aller Altersklassen (1 - 9 Jahre)
• laterales Kompartment ist  intakt
• fragmentiertes Koronoid < 5 mm
• Rntgen mit leichten bis schweren Arthrosezeichen
• Mediales Kompartmentsyndrom
• konservative oder arthroskopische Behandlungen haben nicht angeschlagen

Kontraindikationen der PAUL Operation

• Arthrose im Endstadium
• Kollaps auch des lateralen Kompartments
• Alter ber 10 Jahre
• sehr starke Inkongruenz des Ellbogengelenkes (Short ulna, isolierter Proc. anconeus)
• Degeneration des Radiuskopfes

Postoperatives Management

Man muss bercksichtigen, dass es sich um eine Spaltheilung handelt. Die ca. 3 mm groe Osteotomielcke wird durch Kallusbildung berbrckt. Eine mittelgradige Lahmheit kann 8 - 10 Wochen postoperativ bestehen. Es sind keine Verbnde notwendig aber ein Halskragen ist bis zum Fdenziehen (nach 14 Tagen) unverzichtbar.
Schmerzmittel mssen ber 4 Wochen gegeben werden, um die mit der Umstellung verbundenen Schmerzen zu unterdrcken und die Beweglichkeit des Gelenkes wiederherzustellen.

Bewegungstraining

• Woche 1 - 2: nur kurze Bewegung an der Leine
• Woche 3 - 4: 3 x tglich 5 Minuten Bewegung an der Leine
• Woche 5 - 8: 15 bis 20 Minuten Bewegung an der Leine
• Woche 12: Physiotherapie mglich

Kontrollrntgen

• postoperativ in 2 Ebenen (medio-lateral und kranio-kaudal)
• 8 Wochen postoperativ (bei ausreichender Fusion kann die Belastung weiter gesteigert werden).
• 6 Wochen postoperativ
• alle 1 - 2 Jahre

PAUL Statistik

• auf Grund von Besitzerbefragung, klinischer Untersuchung und Rntgen:
• 78 % groe und gute Verbesserung
• 19 % unverndert
• 3 % verschlechtert

Fazit

Die positiven uerungen der Tierbesitzer und die bisherigen klinischen Ergebnisse der PAUL Operation sind sehr ermutigend und bringen neue Hoffnung fr viele Ellbogenpatienten.

© Dr. Dieter Mller
Fachtierarzt fr Kleintiere, Teilgebiet Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg
[email protected]
www.mueller-heinsberg.de
Tel. +49 2452-21870
Fax +49 2452-24497

Arthroskopie des Ellbogengelenkes: das isolierte Koronoid liegt zwischen den Gelenkflchen

Ellbogengelenk mit weit fortgeschrittener Arthrose als Sptfolge einer ED bzw. Kompartmentsyndrom

Mediales Kompartmentsyndrom: Achsenfehlstellung nach Innen um 8

PAUL Umstellungsosteotomie: die Ulna wird unterhalb des Ellbogengelenkes lateralisiert ( Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: die Belastungskrfte werden von der Innenseite zur Auenseite des Ellbogengelenkes verschoben (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

PAUL Umstellungsosteotomie: Die Spezialplatte auf der lateralen Seite gewhrleistet eine dreidimensionale Achsenkorrektur. Smtliche Implantate sind aus Titan und brauchen nicht entfernt zu werden. Das System hat Verriegelungsschrauben und ist winkelstabil (Abb. KYON AG Switzerland mit freundlicher Genehmigung).

Der Gelenkspalt des Ellbogengelenkes ist auf der medialen Seite (Pfeile) deutlich reduziert. Man spricht vom medialen Kompartmentsyndrom.

Dieses Ellbogengelenk zeigt erste arthrotische Vernderungen als Indikator einer Ellbogendysplasie ED. Der Patient zeigte eine mittelgradige Sttzbeinlahmheit.

PAUL Patient nach der Operation. Die Korrektur nach lateral ist deutlich erkennbar - die Achse verluft nun lotrecht.

PAUL Patient nach der Operation. Die Platte liegt auf der lateralen Seite im Bereich der proximalen Ulna. Das leichte Vorwrtskippen des Ellbogens nimmt den Druck vom medialen Koronoid.