Dr. Dieter M¸ller
FTA Kleintiere Chirurgie Augenheilkunde

Low-Flow-Inhalationsnarkosen

Einsatz von Narkoseger‰ten mit Verdampfern im Atemkreis (VIC)

In K¸rze
Die Inhalationsnarkose mit Minimal-Flow-Ger‰ten, bei denen sich die Verdampfer im Atemkreis befinden stellt eine Alternative zu den meist aus der Humanmedizin stammenden Narkoseger‰ten dar, bei denen die Pr‰zisionsverdampfer auşerhalb des Atemkreises angeordnet sind. Die so genannten VIC-Narkoseger‰te ermˆglichen einen ˆkonomisch und ˆkologisch sinnvollen besonders sparsamen Umgang mit den Narkosegasen. Mit ihnen kˆnnen zu konkurrenzlos niedrigen Betriebskosten sichere Inhalationsnarkosen gefahren werden. Allerdings gilt es die Funktionsprinzipien der unterschiedlichen Narkosesysteme zu verstehen, bevor man sie einsetzt. In dem Artikel werden die Charakteristika, Einsatzmˆglichkeiten, Vor- und Nachteile der Minimal-Flow-Narkoseger‰te erl‰utert.

Einleitung
Die Kontamination der Raumluft durch An‰sthesiegase stellen in Operations- und besonders in Aufwachr‰umen eine ernstzunehmende Gef‰hrdung des Personals und eine erhebliche Umweltbelastung dar. Ein weiterer Gesichtspunkt f¸r den sparsamen Umgang mit volatilen Inhalationsnarkotika ist deren relativ hoher Preis (Isofluran, Sevofluran, Desfluran) nachdem der Einsatz von Halothan immer mehr zur¸ckgeht. Als Alternative zur Inhalationsan‰sthesie wurde in der Humanmedizin die total intravenˆse An‰sthesie (TIVA) entwickelt und dort als Standardverfahren etabliert. Sie besteht aus einer hypnotischen bzw. an‰sthetischen Komponente (z.B. Propofol) in Kombination mit einer analgetischen Komponente (z.B. Fentanyl-Tropf). Es sei jedoch ausdr¸cklich darauf hingewiesen, dass auch bei der TIVA die Patienten grunds‰tzlich intubiert sind und mit medizinischem Sauerstoff versorgt werden. In der Tiermedizin wird die TIVA in der Routinepraxis f¸r grˆşere Standardeingriffe bis heute eher sporadisch eingesetzt. F¸r kurze, wenig schmerzhafte Eingriffe ist sie etabliert. Dabei wird Propofol (mit oder ohne Pr‰medikation) als Bolusinjektion, im Tropf oder ¸ber eine Infusionspumpe kontinuierlich zugef¸hrt. Eine Pr‰medikation senkt die benˆtigte Propofoldosis erheblich. Auch in der Tiermedizin muss f¸r die Durchf¸hrung der TIVA eine entsprechende Ausr¸stung vorgehalten werden, um diese An‰sthesieform sicher zu machen. Freie Atemwege (endotracheale Intubation), Sauerstoffversorgung und k¸nstliche Beatmung (IPPV = intermittierende positive Druckbeatmung) sollten stets verf¸gbar sein um Narkosezwischenf‰llen (bei Propfoleinsatz meist Hypoxie und Atemstillstand) beherrschen zu kˆnnen. Wegen des doch betr‰chtlichen Aufwandes und der Kosten, die durch den Einsatz von Propofol entstehen, bevorzugen die meisten Veterin‰ran‰sthesisten in der westlichen Welt nach wie vor die Inhalationsan‰sthesie bei Eingriffen, die eine Vollnarkose voraussetzen und eine gewisse Zeit dauern.

Atmungssysteme
F¸r die praktische Anwendung unterscheidet man zwei Arten von Atmungsystemen:
- Ger‰te ohne R¸ckatmung
- Ger‰te mit R¸ckatmung
Bei Ger‰ten ohne R¸ckatmung wird das CO₂ Exspirium durch einen hohen Gasflow ausgewaschen. Dieser besteht normalerweise einer Mischung von Sauerstoff und ev. Lachgas.

Ein volatiles An‰sthetikum wird dem Tr‰gergas hinzugef¸gt um die An‰sthesie zu gew‰hrleisten. Bei diesen offenen Systemen wird eine beachtliche Gasmenge mitsamt unverbrauchtem An‰sthetikum permanent in die Umwelt freigesetzt.

offenes System ohne R¸ckatmung

System ohne R¸ckatmung; der Atembeutel ist hinten offen

Die Entsorgung der Gase geschieht meist durch die einfache Ableitung nach auşen. Es ist aber dringend anzuraten am Auslass Aktivkohlefilter - gleichg¸ltig welches System benutzt wird - zum gefahrlosen Auffangen der Narkosegase zu verwenden. Aus ˆkonomischen und ˆkologischen Gr¸nden sind offene Systeme ohne R¸ckatmung heute sehr kritisch zu sehen.

Ausslassventil: hier sollte eine Absaugvorrichtung oder ein Aktivkohlefilter angeschlossen sein

Aktivkohlefilter zur Absorption von Narkosegasen. Bei Erreichen eines bestimmten Gewichts muss dieser ersetzt werden.

Bei Ger‰ten mit R¸ckatmung wird das ¸bersch¸ssige CO₂ in einem Beh‰lter mit Atemkalk absorbiert und dem Atmungskreislauf entzogen. Dies ermˆglicht einen wesentlich niedrigeren Gasflow des Tr‰gergases. Im Idealfall geht dabei kein Gas in die Atmosph‰re verloren. Die Praktiker sollten aus den genannten Gr¸nden ihr Augenmerk auf ein geschlossenes System richten, welches einen niedrigen Gasflow ermˆglicht, denn hierbei wird wenig Sauerstoff und Narkosegas verbraucht. In logischer Konsequenz bedeutet dies, dass nicht aus ˆkonomischen Gr¸nden auf die sichere Inhalationsan‰sthesie verzichtet zu werden braucht, denn es werden nur soviel Sauerstoff und An‰sthetikum zugef¸hrt (zuz¸glich eines Sicherheitsaufschlages) wie vom Patienten metabolisiert.

Narkosesysteme mit R¸ckatmung
Es gibt unterschiedliche Konstruktionsprinzipien bei Inhalationsnarkoseger‰ten. Bei den Kreissystemen zirkuliert der Atemstrom des Patienten, wobei ihm Kohlendioxid entzogen, Sauerstoff und Narkosegas zugef¸hrt werden. Man unterteilt die Kreissysteme nach dem Verh‰ltnis von Frischgasvolumen zu Atemvolumen. Es gibt geschlossene und halb geschlossene Systeme.
Hunde und Katzen haben einen Sauerstoffbedarf von etwa 10 ml/kg und Minute. Ein Sauerstofffluss vom Narkoseger‰t in Hˆhe von 5 ml/kg und Minute bedeutete in der Theorie ein geschlossenes System. Im halb-geschlossenen System liegt der Sauerstofffluss zwischen 5 und 200 ml/kg und Minute. Beim offenen System wird ein Sauerstofffluss von ¸ber 200 ml/kg und Minute benˆtigt.
In der Praxis ist der Sauerstoffflow, dann ausreichend, wenn der Atembeutel angemessen gef¸llt ist. Bei kleinen Patienten sind dies weniger als 100 ml/Minute, selbst grˆşere Tiere benˆtigen nur 200-300 ml/Minute. Der Sauerstoff-Grundumsatz ist w‰hrend einer An‰sthesie niedriger als im Wachzustand. Das vollst‰ndig geschlossene System ist der ˆkonomischste und auch umweltschonendste Weg Inhalationsnarkosen durchzuf¸hren.

Position der Verdampfer
Grunds‰tzlich kˆnnen sich die Verdampfer innerhalb oder auşerhalb des Atemkreissystems befinden.

Verdampfer auşerhalb des Kreissystems (VOC = Vapor-Out-Off-Circle)
Die hier eingesetzten Verdampfer sind aufwendige, temperaturkompensierte, exakt kalibrierte und dementsprechend teure Apparaturen. Sie liefern eine genau definierte und einstellbare Konzentration des Narkosegases bei den unterschiedlichsten Umgebungstemperaturen. Sie sind nur f¸r ein bestimmtes Narkosegas kalibriert und zugelassen.

Verdampfer innerhalb des Kreissystems (VIC = Vapor-In-Circle)
Vertreter dieser Gattung sind das Komesaroff- und Stephens-Narkoseger‰t. Sie sind einfacher in der Konstruktion, leichter und kosteng¸nstiger. Sie kˆnnen nicht auf eine prozentuale Volumenkonzentration kalibriert werden, weil ihre Verdampfungsleistung von der Gasbewegung im Kreissystem direkt abh‰ngig ist.

Verdampfer des Komesaroff-Narkoseger‰tes

Bei diesem System enth‰lt auşerdem das ausgeatmete Gas, welches vom Absorber kommt Anteile von unverbrauchtem Inhalations-An‰sthetikum. Die Atemgase werden recycelt. Eine exakte Verdampfer-Kalibration ist nur bei einem reinen Frischgasfluss wie bei den VOC-Verdampfern mˆglich. Grundanforderungen f¸r VIC-Systeme sind eine gleich bleibende Temperatur im Verdampfer, ein konstanter Sauerstoffzufluss und ein mˆglichst geringer oder fehlender Atemwiderstand. Keiner der beiden Konstruktionstypen ist dem anderen eindeutig ¸berlegen, leichter oder schwieriger zu bedienen, sicherer oder unsicherer. Jedes System hat seine eigenen Vor- und Nachteile.

Besonders wichtig ist jedoch, den unterschiedlichen Einfluss des Sauerstofffrischgasflusses auf die eingeatmete Konzentration des An‰sthetikums zu verstehen: Es gibt erstens die An‰sthesiegas-Konzentration, die ¸ber den Verdampfer in den Kreislauf eingespeist wird. Zweitens gibt es die Konzentration von An‰sthesiegas, die der Patient tats‰chlich aus dem Trachealtubus einatmet. Beide Konzentrationen kˆnnen durchaus ¸bereinstimmen, sehr h‰ufig unterscheiden sie sich aber erheblich. Allein die tats‰chlich eingeatmete Konzentration an An‰sthetikum ist der Maşstab f¸r die An‰sthesietiefe.

Auch bei den (VOC-) Pr‰zisionsverdampfern, welche dem Kreissystem vorgeschaltet sind, ist die tats‰chlich vom Patienten eingeatmete Konzentration des An‰sthetikums unbekannt, weil sie mit den r¸ckgeatmeten Gasen im Kreissystem vermischt wird. Sie ist also nicht identisch mit der eingestellten Volumenkonzentration am Verdampfer. Die genaue Bestimmung der Narkosegaskonzentration im System ist nur ¸ber entsprechende Messsonden im Einatmungsschenkel des Kreissystems mˆglich.

Das Komesaroff-Narkoseger‰t
Das Komesaroff-Narkoseger‰t ist ein Beispiel f¸r ein geschlossenes VIC-Kreissystem. Durch einen Regulator/Flowmeter wird der Sauerstoffflow auf die Minimalmenge, die f¸r den Metabolismus benˆtigt wird, eingestellt. Dies sind ungef‰hr 5 ml Sauerstoff pro kg Kˆrpergewicht. Der Sauerstoff flieşt ¸ber einen einfachen Durchflussverdampfer. Abh‰ngig von der Einstellung am Verdampfer und dem Gasflow im Kreis wird eine bestimmte Menge Narkosegas dem zirkulierenden Gas hinzugef¸gt und vom Patienten ¸ber einen Endotrachealtubus oder eine Maske eingeatmet.

Operation der Magendrehung bei einem 75 kg schweren Hund mit dem Komesaroff-Narkoseger‰t

Kastration eines Frettchens mit dem Komesaroff-Narkoseger‰t

Das vom Patienten ausgeatmete Gas gelangt in den Kreis und wird durch Richtungsventile, die im Absorber integriert sind, durch dem Kreis geleitet. Das Gasgemisch flieşt durch diesen Absorber und das CO₂wird gebunden. Frischer Sauerstoff wird zwischen Absorber und Verdampfer eingespeist und die Mischung aus CO₂- freiem Gas und zugef¸gtem Sauerstoff wird danach ¸ber die Narkosemitteloberfl‰che im Verdampfer geleitet. Dieser Vorgang wird bei jedem Atemzug wiederholt.
Der Gasfluss im Kreis wird haupts‰chlich durch die Spontanatmung des Patienten gesteuert und nur zu einem geringeren Teil durch den Sauerstofffluss.

Wichtiger Hinweis
In der Kleintiermedizin werden die meisten Operationen unter Spontanatmung des Patienten durchgef¸hrt. Sollte die Spontanatmung sistieren (in der Regel als Folge einer İberdosierung von An‰sthetika), so kann auch mit VIC Ger‰ten eine Beatmung durchgef¸hrt werden. Allerdings ist in solchen F‰llen unbedingt der Verdampfer auf die Stellung Ñ0ì zu stellen ñ also abzuschalten. Andernfalls w¸rde konstruktionsbedingt bei der intermittierenden positiver Druckbeatmung eine nicht tolerable Menge An‰sthetikum in den Atemkreislauf gefˆrdert ñ mit der Folge einer eventuell verh‰ngnisvollen weiteren Vertiefung des Narkosestadiums.

Welches Narkosesystem?
Bei Diskussion, welches An‰sthesiesystem in der Praxis bevorzugt wird, gilt es die Vor ñ und Nachteile der angebotenen Systeme (VIC, VOC, offen) individuell abzuw‰gen.

Anschaffungskosten
Bei einem geschlossenen System mit Minimal-Flow Verdampfern im Kreis (VIC) wird lediglich ein Durchflussverdampfer benˆtigt, dessen Bauweise relativ einfach ist. Der Absorberbeh‰lter ist aus transparentem Polycarbonat hergestellt. Dies ermˆglicht eine direkte Kontrolle des Atemkalkes. Verbrauchter Atemkalk zeigt sich durch eine violette F‰rbung des Granulats an.

Typische Verf‰rbung bei beginnender Erschˆpfung des Atemkalkes

Die Ger‰te sind relativ preiswert. Beim Komesaroff-Narkoseger‰t wurde das herkˆmmliche Flowmeter durch einen Regulator/Flowmeter ersetzt, das nicht nur genau, sondern auch sehr strapazierf‰hig ist. Aus Sicherheitsgr¸nden kann zudem der Sauerstofffluss nicht komplett abgestellt werden; der minimale Flow betr‰gt immer 100 ml Sauerstoff pro Minute. Nur am Hauptventil der Sauerstoffflasche kann die Zufuhr unterbunden werden. Die Versorgung mit O₂ kann alternativ auch aus einer groşen Sauerstoffflasche oder einem zentralen Sauerstoffversorgung erfolgen.

Betriebskosten
Da nur der Sauerstoff in den Atemkreislauf eingespeist wird, der erforderlich ist die metabolischen Bed¸rfnisse des Patienten zu befriedigen, ist nur ein geringer Sauerstoffverbrauch zu konstatieren. Entsprechendes gilt f¸r den Narkosemittelverbrauch: Nur ein sehr geringer Teil des an‰sthetischen Gases verl‰sst das geschlossene VIC-Kreissystem. Als Faustregel ist der durchschnittliche Sauerstoff ñ und Narkosemittelverbrauch mit ungef‰hr 1/5 ñ 1/10 des Verbrauchs der herkˆmmlichen VOC-Ger‰te zu kalkulieren. Dieses gestattet die neueren (und auch erheblich kostenintensiveren) volatilen Narkosemittel wie Isofluran und Sevofluran zum Wohle des Patienten und des involvierten Personals einzusetzen.
Die folgenden Angaben sind Richtwerte f¸r den Verbrauch der fl¸ssigen Narkosegase am Beispiel des Komesaroff-Narkoseger‰tes:

Verbrauch von Inhalationsnakosemitteln (Isofluran):

20 kg KGW:       1 - 2 ml/Stunde
20-40 kg KGW:  2 - 3 ml/Stunde
70 kg  KGW:      5,0 ml/Stunde
100 kg KGW:      7,5 ml/Stunde

Der Atemkalk wird bei vollst‰ndig geschlossenen VIC Systemen relativ stark beansprucht. Er muss regelm‰şig (bereits nach der ersten Verf‰rbung) nach Abschluss des Eingriffs ersetzt werden. Die Kosten f¸r den Atemkalk sind jedoch gering. Gleiches gilt f¸r die Unterhaltungs- und Reparaturkosten, da der Nutzer die meisten Wartungsarbeiten selbst durchf¸hren kann und hierf¸r kein Spezialwerkzeug benˆtigt.

Vielseitigkeit
VIC Durchflussverdampfersind vielseitig einsetzbar und kˆnnen Methoxyfluran (nicht mehr erh‰ltlich), Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran - nicht jedoch mit Desfluran - betrieben werden. Bei den VOC Ger‰ten mit vorgeschaltetem Verdampfer ist immer ein f¸r das betreffende volatile Narkosemittel kalibrierter Pr‰zisionsverdampfer erforderlich. Soll ein alternatives Narkosemittel eingesetzt werden, wird ein neuer Verdampfer benˆtigt. Gelegentlich wird in der Literatur postuliert, dass geschlossene Low-Flow-Systeme f¸r sehr kleine Patienten nicht geeignet seien. Es ist eher das Gegenteil der Fall. Der Atemwiderstand z.B. der Komesaroff-Ger‰te ist so gering, dass selbst kleine Tiere wie Ratten oder Hamster sicher und problemlos an‰sthesiert werden kˆnnen.

Isofluran-Inhalationsan‰sthesie eines Hamsters unter Verwendung einer Atemmaske

W‰rmeverlust und Feuchtigkeitsverlust
W‰rmeverlust und die daraus resultierende Hypothermie ist ein generelles Problem bei jeder Narkose. Deren Ausmaş ist proportional der Zufuhr von (kaltem) Sauerstoff und Lachgas. Wenn der komprimierte Sauerstoff aus den Sauerstoffflaschen entnommen wird also dekomprimiert wird, sinkt nach physikalischen Gesetzen unweigerlich die Temperatur des Gases. Dies kann sich nachteilig auf die Kˆrpertemperatur des Patienten auswirken, der ein kaltes Gasgemisch inhaliert. Bei Low-Flow-VIC R¸ckatmungssystemen wird die Temperatur des inhalierten Gasgemisches nur von einer geringeren Sauerstoffmenge beeinflusst. Neben der Erw‰rmung des Gasgemisches, die durch die chemische Reaktion des Atemkalkes im Absorber entsteht, kommt es auşerdem noch zu einer Temperaturerhˆhung durch das Exspirium des Patienten. Temperaturmessungen haben gezeigt, dass die Temperatur des eingeatmeten Gasgemisches normalerweise zwischen 25 und 30 Grad Celsius liegt. In der Humanmedizin werden die ausgetrockneten Mund- und Atemwegsschleimh‰ute in der Aufwachphase als sehr unangenehm empfunden, die durch das kalte und trockene Gasgemisch der High-Flow-Systemen verursacht wurden. Bei den geschlossenen Low-Flow-Systemen bleibt die Feuchtigkeit erhalten. Ein warmes Gasgemisch kann zudem wesentlich mehr Wasser aufnehmen, was zum Wohlbefinden des Patienten beitr‰gt und der Dehydration vorbeugt.

VIC-Verdampfereinstellung und Konzentration
Messungen im inspiratorischen Schenkel ergaben bei 20∞ C folgende Relationen zwischen den Verdampfereinstellungen und den Volumenkonzentrationen des Inhalationsan‰sthetikums:

Halothan

Einstellung am Verdampfer	Halothan bei Spontanatmung
1	0,5 %
2	1,5 %
3	2,5 %
ON	4-5 %

Isofluran

Einstellung am Verdampfer	Isofluran bei Spontanatmung
1	0,2 %
2	1,5 %
3	3,15 %
ON	3,05 %

Bei Einsatz von Isofluran und einer Pr‰medikation gen¸gt beim Komesaroff-Ger‰t in den meisten F‰llen eine Verdampfereinstellung auf der Raste ÑIì.

Normaler Weise reicht die Stufe ìIî am Isofluran-Verdampfer aus

VIC-Verdampfer kompensieren Temperaturschwankungen nicht automatisch, deshalb sollten Sie idealerweise bei konstanten Raumtemperaturen betrieben werden. Bei hˆheren Raumtemperaturen erhˆht sich die Verdampferleistung und somit die Konzentration des An‰sthetikums, bei niedrigen Raumtemperaturen ist sie entsprechend geringer. F¸r Isofluran stimmen die Rasteneinstellungen und die angegebenen Konzentrationen w‰hrend der Narkose weitgehend ¸berein, mit zunehmender Narkosedauer ist jedoch ein leichter Abfall der Konzentrationen zu verzeichnen. Die obigen Angaben ¸ber Isofluran beziehen sich auf eine Studie von Laredo (1996), die ergab, dass mit den Komesaroff-Ger‰t zu keiner Zeit gef‰hrlich hohe Isofluran-Narkosegaskonzentrationen im Atemkreislauf unter Spontanatmung auftreten. In einem direkten Vergleich mit einem VOC-System mit hohem Atemgasflow im halb-geschlossenen System ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in vivo. Die gemessenen h‰modynamischen Parameter (mittlere Herzfrequenz, arterieller Blutdruck, respiratorische Grˆşen und Kˆrpertemperatur) blieben w‰hrend der gesamten Dauer innerhalb eines sicheren Bereichs und unterschieden sich ebenfalls nicht. Diese Studie widerlegt die Vorbehalte mancher Autoren gegen Verdampfer im Kreissystem wegen vermeintlich unexakter an‰sthetischer Konzentrationen.

Selbstregulierung der Narkosetiefe
Der chirurgisch t‰tige Praktiker ist meist An‰sthesist und Chirurg in einem. Geschlossene Low-Flow-Systeme mit in Reihe liegendem Verdampfer bieten f¸r ihn den Vorteil, dass in den meisten F‰llen das chirurgische Toleranzstadium selbst einreguliert. Die Selbstregulierung der Narkosetiefe ist ein besonderes Merkmal des Komesaroff-Ger‰tes. Je tiefer der Patient an‰sthesiert wird desto mehr verringern sich das Atemzug- und Atem-Minutenvolumen. Somit verringert sich auch die Verdampfungsrate. Wenn die An‰sthesie wieder flacher wird, gilt das Gegenteil; die Verdampfungsrate wird automatisch erhˆht. Im Prinzip wird die Narkosetiefe vom An‰sthesisten durch die Einstellung am Verdampfer vorgegeben. Sie wird jedoch auch durch das Atemminutenvolumen des Patienten gesteuert. Sobald das an‰sthesiologische Gleichgewicht hergestellt ist, wird der Austritt des Narkosemittels in die eingeatmete Luft haupts‰chlich von der ausgeatmeten Gasmenge gesteuert, die ¸ber die Oberfl‰che des Narkosemittels strˆmt und in den Verdampfer gelangt. Wenn die Narkosetiefe zunimmt, vermindert sich das Atemminutenvolumen des Patienten (weil alle volatilen An‰sthetika eine Atemdepression hervorrufen). Als Folge wird weniger Narkosemittel verdampft und damit die An‰sthesietiefe wieder geringer. Diese f¸hrt zu einer erhˆhten respiratorischen Aktivit‰t, die wiederum in einer verst‰rkten Verdampfung von Narkosemittel resultiert und in Folge dessen zu einer wieder tieferen An‰sthesie f¸hrt. Bei spontaner Atmung bleibt die Konzentration in einem engen Bereich konstant.
In praxi stellt sich zu jedem Zeitpunkt der Narkose eine konstante An‰sthesietiefe ein, ohne dass die Verdampferstellung oder der Sauerstofffluss ver‰ndert werden m¸ssen. Dies ist ein nicht zu untersch‰tzender Vorzug, der von den Kritikern dieses Verdampfertyps meist nicht erw‰hnt wird. Bei den vorgeschalteten VOC-Pr‰zisionsverdampfern gibt es keine derartige Selbstregulation. Hier entscheidet allein die Einstellung am Verdampfer welche prozentuale Narkosegasmenge konstant ohne automatische Ber¸cksichtigung der An‰sthesietiefe in den Atemkreislauf eingespeist wird. Daraus resultiert die Notwendigkeit die Verdampfereinstellungen w‰hrend eines Eingriffs ggf. mehrmals zu ver‰ndern.

Kondensation
Bei lang dauernden An‰sthesien von groşen Hunden kann es auf Grund der warmen, feuchten Ausatemluft zu Wasserkondensation in den Schl‰uchen, dem Absorber und im Verdampfer kommen. Dies hat normalerweise keine Auswirkungen auf die Leistung der Verdampfer. Es gen¸gt das Kondensat nach Beendigung der An‰sthesie zu entfernen. Probleme entstehen erst, wenn die Verdampfer ohne Reinigung mehrfach hintereinander eingesetzt werden. Dann kann sich eine Schicht von kondensiertem Wasser ¸ber dem Narkosemittel bilden und dessen Verdampfung behindern, was eine unzureichende Narkosetiefe bewirken kˆnnte. Bei Bedarf kann die (obere) Kondenswasserschicht leicht mit einem Papiertuch aufsaugt und damit das restliche An‰sthetikum weiterverwendet werden.

Probleme mit dem Verdampfer
Wie ausgef¸hrt sind die Verdampfer sehr einfach konstruiert und verursachen deshalb nur selten Probleme. Falls Halothan als An‰sthetikum verwendet wird, kann es zu einer Schwerg‰ngigkeit des Regulationskopfes am Verdampfer kommen. Dies beruht auf der Tatsache, dass dem Halothan der Konservierungsstoff Thymol zugesetzt ist. Thymol und Sauerstoff verbinden sich zu einer klebrigen Masse, die sich im Lager der Einstellschraube festsetzen kann. Das Problem der so genannten Verharzung besteht grunds‰tzlich bei allen Halothan betriebenen schlecht gewarteten Verdampfern. Durch Aufschrauben und Reinigung mit einem Haushaltspoliermittel lassen sich R¸ckst‰nde problemlos beseitigen.

Kondensatbildung eines Narkoseger‰tes mit Verdampfern im Atemkreis. Durch das vollst‰ndig geschlossene System trocknen die oberen Atemwege nicht aus.

Probleme mit dem Absorber
Der runde Absorber aus Polykarbonat ist ein Verschleişteil. Er wird auch in der Humanmedizin eingesetzt und ist dort f¸r den einmaligen Gebrauch bestimmt. In der Kleintiermedizin kann der Absorber bis zum physikalischen Verschleiş verwendet werden. Er ist jedoch nach jedem Gebrauch vom Ger‰t zur Austrocknung zu entfernen und der Atemkalk ist bei dem ersten Umschlag des Indikators zu verwerfen.

Probleme mit dem Koaxialschlauch
Nach jedem Einsatz des Narkoseger‰tes sollte der Koaxialschlauch vom Ger‰t entfernt und gr¸ndlich ausgetrocknet werden. Bei Belassen am Ger‰t kann er durch Narkosegasreste vorzeitig versprˆden und an den Anschlussstutzen brechen, was zu Undichtigkeiten f¸hrt. Undichte Schl‰uche m¸ssen sofort ausgetauscht werden.

Wissenschaftliche Vorbehalte
In der wissenschaftlichen Literatur stoşen Narkosesysteme mit Verdampfern im Atemkreislauf (VIC) bisweilen auf heftige teilweise unreflektierte Ablehnung. Der grˆşte Nachteil der geschlossenen Low-Flow-Kreissysteme liege in dem primitiven Aufbau der Verdampfer (ÑMarmeladenglasverdampferì) und der nicht kalibrierten Verdampfungsleistung. Die genaue Narkosegaskonzentration im System sei unbekannt. Damit kˆnne es zu verh‰ngnisvollen İberdosierungen volatiler An‰sthetika unter Spontanatmung kommen.
Dies sind Vorw¸rfe die nicht haltbar sind. Auch bei Pr‰zisionsverdampfern ist die tats‰chliche Menge an An‰sthetikum im Atemkreissystem unbekannt. Genau bekannt und kalibriert ist lediglich der prozentuale Gehalt des An‰sthetikums, welches in den Atemkreislauf permanent eingespeist wird. Eine Bestimmung der tats‰chlich vom Patienten eingeatmeten Narkosegasmenge ist nur durch direkte Messung im Einatmungsschenkel mˆglich und wird in der Humanmedizin standardm‰şig durchgef¸hrt. In der Tiermedizin sind solche Analyseger‰te aus Kostengr¸nden nicht sehr verbreitet und zur Durchf¸hrung einer sicheren Inhalationsnarkose auch nicht notwendig. Es stellt sich die Frage der Betrachtungsweise: Die veterin‰rmedizinische An‰sthesiologie kann aus Kostengr¸nden kaum mit dem apparativen und personellen Standards der Humanan‰sthesiologie betrieben werden. Deshalb ist sie aber per se nicht gef‰hrlicher oder unsicherer oder schlechter. Das Argument einfach konstruierte Verdampfer seien in der (westlichen) Humanmedizin undenkbar f¸hrt sich selbst ad absurdum. Alef und Oechtering (2003) heben hervor, dass f¸r Zwischen- und Todesf‰lle bei Narkosen nicht das verwendete volatile Inhalationsan‰sthetikum oder die generelle Frage nach Injektions- oder Inhalationsnarkose entscheidend sei, sondern die mangelhafte İberwachung der Vitalfunktionen und das zu sp‰te Erkennen sich anbahnender Komplikationen.
Neuerdings werden VIC-Narkoseger‰te sowohl in Europa wie auch in Amerika wieder rationaler und pragmatischer betrachtet. Das geschlossene Low-Flow-System hat Ber¸cksichtigung in der Lehre gefunden und wird von einigen Autoren favorisiert. Vielleicht beruht dies auf den unzweifelhaften Vorteilen des Systems hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und ÷kologie.

Beatmung
ÑÖ Inhalationsnarkoseger‰te mit im Kreissystem integrierten Universalverdampfern eignen sich nur eingeschr‰nkt f¸r eine manuelle Beatmung. Im Gegensatz zum auşerhalb des Patiententeils platzierten Pr‰zisionsverdampfer ist die abgegebene Narkosegasmenge sehr stark vom Atemhub- bzw. ñminutenvolumen abh‰ngig. Eine manuelle Beatmung kann zur Abgabe sehr hoher Narkosegasmengen und damit zu einer İberdosierung des Patienten f¸hren. Eine sinnvolle Anpassung der Verdampfereinstellung ist praktisch nur unter Kontrolle der inspiratorischen Narkosegaskonzentration mit einem Gasmonitor mˆglich. Muss ein solches Narkosesystem trotzdem zur Beatmung eingesetzt werden, kann die Beatmung mit 100 Volumen % Sauerstoff ohne Verwendung von Narkosegas, also bei abgeschaltetem Verdampfer erfolgen. Wenn nˆtig, muss die Narkose als Injektionsnarkose erhalten werden. Auf diese Weise wird eine Gef‰hrdung des Patienten durch hohe Narkosegaskonzentrationen ausgeschlossen Ö" (Alef und Oechtering, 2003).
Diese Aussage best‰tigt noch einmal die Erfahrung, die bei hunderttausenden von Narkosen mit diesem Ger‰tetyp gemacht wurde. In praxi bedeutet dies, dass die gef¸rchteten Atemstillst‰nde auch mit den Stephens- oder Komesaroff-Narkoseger‰ten sicher beherrscht werden kˆnnen, wenn man sich deren Funktionsweise vergegenw‰rtigt und zur Beatmung die Verdampfer abstellt, den Beatmungsbeutel entleert mit Sauerstoff ¸ber den Bypass flutet. Nach Wiederkehr der Spontanatmung kann der Verdampfer wieder eingeschaltet werden.

Einschr‰nkung: Bei intrathorakalen Eingriffen wie zum Beispiel Lungenlappenresektionen oder bei Narkosen mit depolarisierenden Muskelrelaxantien und damit bewusst ausgeschalteter Spontanatmung (Katarakt-Chirurgie) ist den Systemen mit vorgeschalteten Verdampfern (VOC) der Vorzug zu geben.

Minimalflow-Narkoseger‰tetypen
Derzeit sind lediglich zwei geschlossene Minimalflow-Narkoseger‰te mit im Kreissystem befindlichen Verdampfern (VIC) f¸r die Kleintiermedizin in Europa erh‰ltlich: Das Komesaroff- bzw. Stephens-Narkoseger‰t. Beide arbeiten nach den gleichen Prinzipien unterscheiden sich jedoch betr‰chtlich in Ausf¸hrung und Design. Der Hauptnachteil des Stephens-Ger‰tes liegt in dem un¸bersichtlichen Aufbau, den un¸bersichtlichen Verdampfer und dem aus nicht nachvollziehbaren Gr¸nden in Ganzmetall ausgef¸hrten Absorbergef‰ş. Dadurch ist eine direktes Erkennen des Farbumschlages des Atemkalks und damit dessen Erschˆpfung nicht sofort zu erkennen. Das Komesaroff-Narkoseger‰t stellt nach Erfahrung der Autoren ein, bis in die Details perfektioniertes Ger‰t dar, dass den Anforderungen an ein modernes, effizientes bei niedrigsten Betriebskosten arbeitendes Narkoseger‰t f¸r die Kleintierpraxis entspricht. Es ist in mehreren Ausf¸hrungen mit verschiedenen İberwachungsmonitoren erh‰ltlich.

Fazit
Die Komesaroff-Narkoseger‰te sind Minimal-Flow-Narkoseger‰te, die im geschlossenen System mit nicht volumen-prozent-kalibrierten Verdampfern vom Typ Goldmann arbeiten, welche sich im Patientenkreis befinden. Die Verdampfer kˆnnen mit den Narkosegasen Halothan, Enfluran, Isofluran und Sevofluran betrieben werden. Sie ermˆglichen eine besonders ˆkonomische und die Umwelt nicht belastende Form der Inhalationsnarkose. Ber¸cksichtigt man, dass der metabolische Sauerstoffbedarf bei den meisten Hunden und Katzen zwischen 5,8 bis 7,3 ml/kg und Minute liegt, bedeutet dies, dass bei High-Flow-Ger‰ten eine sehr groşe Menge von Sauerstoff und damit verbunden Narkosegasen als Abluft entweicht. Dies verursacht nicht nur hohe Betriebskosten, eine Belastung der Umwelt mit Schadstoffen (Treibhauseffekt, Ozonloch), sondern auch ein nicht zu vernachl‰ssigendes Gesundheitsrisiko beim OP-Personal. Studien haben ergeben, dass das Komesaroff-Narkoseger‰t, wenn es mit Isofluran betrieben wird, keine signifikanten Unterschiede in den Narkosegaskonzentrationen und Patientenparametern gegen¸ber den klassischen Ger‰ten mit Pr‰zisionsverdampfern im halb-geschlossenen System aufweist. Es kann daher nicht zuletzt auch aus ˆkonomischen und ˆkologischen Gr¸nden jeder Kleintierpraxis empfohlen werden.

Anschrift der Autoren

Sˆren Nielsen
Ryttervaenget 6
DK 5700 Svendborg

Dr. Dieter M¸ller
Fachtierarzt f¸r Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg

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