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Titan-Clips in der Kleintierchirurgie
Indikationen und Einsatzmöglichkeiten

Dr. Dieter Müller
FTA für Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

Zum Einsatz von Titan-Clips in der Kleintierchirurgie

Dieter Müller

In Kürze

Als elegante, sichere und schnelle Alternative zur Blutstillung von durchtrennten Gefäßen in der Chirurgie hat sich neben der Hämostase mittels Elektrokoagulation und der klassischen Ligatur mit Faden - der Einsatz von Titan-Clips etabliert. Im humanmedizinischen Bereich sind die Gefäß-Clips aus dem Operationsalltag nicht mehr wegzudenken. Bei der Entnahme von längeren Gefäßabschnitten aus dem Spendergebiet im Rahmen von Bypass-Operationen werden beispielsweise Dutzende Ligatur-Clips gesetzt und dabei wertvolle Operationszeit eingespart. In der Kleintierchirurgie lassen sich, die in sechs Größen verfügbaren, Titan-Clips vorteilhaft einsetzen. Als Beispiele seien Ovariektomien, Splenektomien, Orchiektomien, Kastration von Nagetieren, Kryptorchismus-Operationen oder Gefäßverschlüsse genannt. Die heutigen aus reinem Titan gefertigten Clips sind preisgünstig, besitzen eine geschmeidige Konsistenz und sind hervorragend gewebeverträglich.

Gefäßverschluss & Hämostase

Tumorresektionen, Splenektomien, Nephrektomien, pulmonale Lobektomien und viele andere chirurgische Eingriffe erfordern die Ligatur von kleinen oder großen Blutgefäßen. Die Unterbindung mit den unterschiedlichsten Nahtmaterialien gehört zu den Standardtechniken in der Chirurgie, um eine sichere Hämostase zu gewährleisten müssen jedoch die Arterie oder Vene sorgfältig freipräpariert werden. Das Ligieren von vielen kleinen und größeren Gefäßen, etwa bei einer Splenektomie, kann sehr zeitaufwendig sein. In vielen Fällen kann es auch recht schwierig sein ein Gefäß zu unterbinden, wenn es nur schwer zugänglich ist oder die anatomischen Verhältnisse sehr beengt sind.

Gefäß-Clips

Mit Gefäß-Clips und speziellen Applikatoren können die Probleme beim Legen manueller Ligaturen in vielen Fällen sicher, schnell und gewebeschonend umgangen werden. In der Regel kann auf eine umfangreiche Präparation der Gefäßumgebung verzichtet werden. In der Lungen- und Herzchirurgie sind viele technisch schwierige Eingriffe erst durch den Einsatz von Gefäß-Clips möglich geworden. Die heute üblichen Clips (Abb. 1) sind prinzipiell nichts anderes als die zur Grundausstattung eines jeden chirurgischen Sets gehörenden Arterienklemmen, mit denen seit Urzeiten Blutgefäße abgeklemmt werden, um Blutungen von vornherein zu vermeiden oder zu stillen.

Abb-1-Titanclip

Abbildung 1: Hämostatischer Titan-Clip (SLS-Clip®, Fa. Fumedica Medizintechnik)

Hämostatische Clips stellen vom Prinzip her nichts anderes dar als die Backen von Gefäßklemmen. Der Unterschied besteht nur darin, dass sie, wenn einmal geschlossen, einfach in situ verbleiben können und einen dauerhaften primären Verschluss des Gefäßes oder Gewebestumpfes ermöglichen. Hämostatische Clips sind Arterienklemmen, die nicht entfernt werden müssen und folgenlos im Körper verbleiben können. Das nicht ungefährliche Umstechen der zu ligierenden Struktur mit Nadel und Faden oder das Anlegen einer Ligaturschlinge können entfallen. Bei den klassischen chirurgischen Unterbindungstechniken muss das Fadenmaterial sekundär den Gefäßverschluss bewerkstelligen, die primär gesetzte Arterienklemme hinterlässt traumatisiertes Gewebe. Es gibt immer wieder Fälle, in denen aus welchen Gründen auch immer, nach dem Entfernen der Arterienklemme sich zeigt, dass die gelegte Ligatur nicht „dicht“ ist und das ganze Ligaturverfahren wiederholt werden muss. Dies kann mitunter ein stressbeladenes und nicht einfaches Unterfangen sein, insbesondere, wenn durch die Blutungen die Übersicht erschwert wird. Der Vorteil beim hämostatischen Klammern eines Gefäßes besteht in erster Linie darin, dass man nach Setzen des Clips sofort erkennen kann, ob der Verschluss erfolgreich war oder nicht. Gegebenenfalls kann ein zügig ein zweiter Clip nachgesetzt werden. Das Applizieren der Clips ist mit den langstieligen Applikatoren selbst in der Tiefe von Körperhöhlen oder beengten räumlichen Verhältnissen gut zu bewerkstelligen. Die heute verwendenden Gefäß-Clips sind aus reinem Titan gefertigt und röntgenologisch darstellbar, da absolut strahlenundurchlässig. Die aus chirurgischem Stahl gefertigten Clips sind heute kaum noch gebräuchlich, da sie bei MRT und anderen Scanning-Geräten störende Interaktionen auslösen können und suboptimale Klemmeigenschaften aufweisen. Gefäß-Clips sind auch bei Tumorresektionen sehr nützlich, wenn es gilt, viele kleine Gefäße in schwierigem anatomischen Gebiet zu unterbinden. Ein nicht zu unterschätzender Vorteil ist die Schnelligkeit, mit der eine zuverlässige Stillung von Blutungsherden möglich ist. Bei Schnittverletzungen liegen häufig multiple Blutungsquellen und unübersichtliche Wundverhältnisse vor. Durch das Setzen von mehreren Clips können rasch Blutungen unter Kontrolle gebracht und ein weiterer Blutverlust verhindert werden.

Titan-Clips

Die früheren Generationen von Gefäß-Clips besaßen den Nachteil, dass selbst geschlossene Clips bei Manipulationen im Bereich des geklammerten Gewebes ein Abrutschen möglich war. Außerdem schlossen sich die Clip-Enden beim Abklemmen dickerer Strukturen nicht vollständig und bleiben ein wenig offen stehen. Das abgeklemmte Gewebe wurde nur eingekeilt und der Clip konnte abrutschen. Bei den modernen hämostatischen Titan-Clips ist durch das spezielle Design ein optimaler Halt und eine geschmeidige Konsistenz durch eine spezielle Wärmebehandlung sichergestellt (Abb. 2). Durch die Chevron Formgebung schließt der Clip zuerst an den Clip-Enden und erst dann über den mittleren Bereich, welcher das Gewebe umfasst (Abb. 3).

Abb-2--Innenansicht-Clip

Abbildung 2: Innenansicht des geöffneten Titan-Clips

Abb-3-Titanclip-offen

Abbildung 3: Durch die Chevron-Form schließt der Clip zuerst an den Clip-Enden und dann über den mittleren Bereich. Ein Herausquetschen von Gewebe wird vermieden.

Durch die sehr feine pyramidenförmige Zahnung der Innenseite des Clips, die den TC-Einlagen von Nadelhaltern ähnlich sind, wird ein ineinandergreifendes und atraumatisches Schließen des Clips gewährleistet. So werden Verletzungen der Gefäßwand und ein Abgleiten in verschiedene Richtungen vermieden (Abb. 4). Der Querschnitt des Clips ist dreieckig. Diese Formgebung ermöglicht einen perfekten Sitz des Clips in der Applikator-Nut, was sich beim operativen Handling und in der mechanischen Kraftübertragung beim Schließen positiv auswirkt. Die spezielle Wärmebehandlung und sorgfältige Oberflächenveredelung verleiht dem Clip maximal atraumatische Eigenschaften.

Abb-4--Clip-perfekt-geschlo

Abbildung 4: Geschlossener Titan-Clip

Die Clips liegen in verschiedenen Größen vor, um für jede Anwendung, die optimale Lösung bereitzustellen. Ein Gefäß-Clip darf keinesfalls zu klein sein, andernfalls würden die Ligationsstümpfe die geschlossenen Clip-Enden überragen. Auf der anderen Seite darf ein Clip auch nicht zu groß sein, damit er nicht umgebende Gewebe traumatisieren kann oder abzugleiten vermag.

Beim Schließen der Applikatorzange ist darauf zu achten, dass die Clip-Enden plan aufeinander zu liegen kommen. Bei einem Verkanten oder beschädigten Zangenspitzen kann der Clip nicht korrekt geschlossen werden und es tritt der sogenannte Schereneffekt auf (Abb. 5 a und 5 b). Der Verschluss ist insuffizient und muss durch einen korrekt platzierten Clip ersetzt werden.

Abb-5-a-Clip-Schereneffekt

Abbildung 5 a: Der Schereneffekt bedeutet einen insuffizienten Verschluss.

Abb-5-b-fehlerhaft-gesetzte

Abbildung 5 b: Ersetzen eines inkorrekt platzierten verschränkten Clips.

Die SLS-Clips® (Hersteller Vtalitec France, Vertrieb Fa. Fumedica, Reichshof) liegen in sechs verschiedenen Größen vor. Die Längen der geschlossenen Clips betragen:

  • 2,6 mm (micro)
  • 3,6 mm (klein)
  • 4,7 mm (klein-mittel)
  • 5,6 mm (mittel)
  • 9,0 mm (mittel-groß)
  • 12,3 mm (groß).
  • Die in der Kleintiermedizin am häufigsten benötigten Größen sind mittel-groß (9,0 mm) und groß (12,3 mm). Für jede Clip-Größe wird eine dazupassende Applikationszange benötigt. Die Farbcodierung des Applikators entspricht der Farbcodierung des Clip Magazins und vereinfacht somit das Erkennen der entsprechenden Größe. Mit den Zangen werden die Clips aus den Magazinen entnommen und im Operationsgebiet platziert. Die besondere Beschaffenheit des Applikator-Maulteils gewährt einen guten Halt des geladenen Clips.

Vorteile der Titan-Clips

  • reines Titan
  • Chevron Form
  • Diamant Zahnung der Innenschenkel
  • Dreieck-Querschnitt
  • atraumatisch
  • viele Clip-Größen verfügbar
  • spezielle Applikatorzangen
  • preisgünstig

Entnahme und Platzierung der Clips

Beim Laden des Clips aus dem Magazin ist es wichtig, dass die Zange zur Entnahme senkrecht und unten im Bereich des Applikator Scharniers gehalten wird und nicht schräg in das Clip-Bänkchen eingeführt wird (Abb. 6).

Abb-6--Korrekte-Entnahme-au

Abbildung 6: senkrechte Entnahme der Clips.

Beim Setzen des Clips muss darauf geachtet werden, dass dieser im rechten Winkel und nicht schräg platziert wird (Abb. 7).

Abb-7-Setzen-eines-Gefäßcli

Abbildung 7: Anlegen des SLS-Clips® an einem Gefäßstrang.

Bei der Inzision zwischen zwei Clips ist darauf zu achten, dass mindestens 3 mm Gewebeabstand von der Schnittlinie besteht, um ein Abgleiten zu verhindern (Abb. 8).

Abb-8-Titanclip-Makro-sehr-

Abbildung 8.: Dissektion zwischen zwei Gefäß-Clips

Beispiele zum Einsatz von Titan-Clips

Der Einsatz von hämostatischen Clips geht in der Kleintierchirurgie über den reinen Gefäßverschluss hinaus. Clips können in vielen Fällen erfolgreich dort eingesetzt werden, wo Ligaturen verwendet werden. Als Beispiele seien genannt die Ovariektomien (Abb. 9 bis 12), die Operation eines abdominalen Kryptorchismus (Abb. 13 bis 15) oder die Orchiektomie (Abb 16 und 17).

Abb-9-Ovariektomie-1-IMG_24

Abbildung 9: Kastration der Hündin: Titan-Clip am Mesovar. Es ist darauf zu achten, dass die ovariellen Gefäße hinreichend dargestellt werden. Massenligaturen sind mit den Titan-Clips größenbedingt nicht sicher genug.

Abb-10-Ovarieketomie-2-MG_2

Abbildung 10: Proximal und distal geklammertes Ovar.

Abb-11-Ovariektomie--Absetz

Abbildung 11: Beim Absetzen ist ein Mindestabstand von 3 mm zum Clip einzuhalten.

Abb-12-Ovariektomie-5-Ovar-

Abbildung 12: Vollständig exstripiertes Ovar aus der Bursa ovarica vorgelagert.

Abb-13--Setzen-Clip-bei-abd

Abbildung 13: Abdominaler Kryptorchismus.

Abb-14-Schließen-des-Applik

Abbildung 14: Nicht immer lassen sich kryptorche Hoden so weit vorlagern. Mit Titan-Clips können sie auch in der Tiefe des Abdomens sicher ligiert werden.

Abb-15-abgeclippter-Hoden-I

Abbildung 15: Geklammerter abdominaler Hoden.

Abb-16-Orchiektomie-IMG_257

Abbildung 16: Kastration beim Rüden mit unbedecktem Samenstrang.

Abb-17-Orchiektomie2-aIMG_2

Abbildung 17: Der große SLS-Clip® eignet sich für Rüden bis ca 30 kg Gewicht. Bei größeren Samensträngen ist eine Ligatur vorzuziehen.

Besonders empfehlenswert ist der Einsatz von Titan-Clips bei der Kastration von männlichen Meerschweinchen und Kaninchen (Morgenegg, 2007). Er erlaubt in kurzer Zeit eine große Anzahl von Tieren zu operieren und die Komplikationsrate deutlich zu reduzieren. Die Haare werden nicht mehr geschoren sondern die Haut nur noch antiseptisch gewaschen. Damit können keine Haarfragmente mehr in die Wunde gelangen und Hautreizungen werden vermeiden. Über den Testes werden die alkoholbefeuchteten Haare gescheitelt und die Inzision gesetzt. Die Kastration kann bei bedecktem oder unbedecktem Samenstrang erfolgen. Nach Vorlagern des Hodens und des Fettkörpers wird ein Titan-Clip gesetzt und der Samenstrang versenkt. Die Wundränder des Skrotums werden aneinandergelegt und mit Hautkleber (z. B. Nexaband®) verschlossen (Abb. 18 bis 20).

Abb-18-Kastration-Nager-1IM

Abbildung 18: Vorgelagerter Hoden eines Meerschweinchens.

Abb-19-Kastration-Meerschwe

Abbildung 19: Kastration beim Nager am unbedeckten Samenstrang mit einem mittel-großen SLS-Clip®.

Abb-20-Kastration-Kaninchen

Abbildung 20: Die Wundränder werden mit Hautkleber verschlossen.

Fazit

Die für die Humanmedizin entwickelten Titan-Clips lassen sich auch in der Kleintierchirurgie bei vielen Eingriffen erfolgreich und sicher einsetzen. Wichtig erscheint, dass die Größe des applizierten Clips dem Durchmesser des zu ligierenden Gewebes angemessen ist. Zu große Clips sind ebenso kontraindiziert wie zu kleine Clips. Auch bei unerwartet intraoperativ auftretenden Blutungen können Gefäß-Clips sehr hilfreich sein. Die Einsparung von Operationszeit ist ein weiter positiver Effekt. Aufgrund ihrer Preiswürdigkeit können die Clips auch routinemäßig bei vielen Standardoperationen eingesetzt und empfohlen werden.

Anschrift des Autors
Dr. Dieter Müller
Fachtierarzt für Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D - 52525 Heinsberg
E-Mail: mueller-heinsberg@t-online.de

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