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Hautkleber in der Kleintierchirurgie

Dr. Dieter Müller
FTA für Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

Hautkleber

Verschluss von Hautwunden mit einem neuen octyl-basierenden Cyanoacrylalt-Gewebekleber (Nexaband s/c®) in der Kleintierchirurgie

Dieter Müller

In Kürze

Nexaband s/c® ist ein neuartiger Hautkleber aus 2-Octyl-Cyanoacrylat, der einen unkomplizierten und sicheren Wundverschluss ermöglicht. Er ist geeignet zur Versorgung von epidermalen Schnittverletzungen und Risswunden sowie zum Verschluss von chirurgischen Hautinzisionen nach erfolgter subkutaner Naht. Der Wundverschluss mit dem Gewebekleber ist sicher, weist eine vergleichbare Festigkeit wie eine Hautnaht auf und zeichnet sich bereits nach drei Minuten durch die volle Reißfestigkeit aus. Im Gegensatz zu den älteren kurzkettigeren Cyanoacrylatklebern ist Nexaband s/c® flexibel und stärker mechanisch belastbar. Die Applikation erfolgt mit Einmalpipetten auf die adaptierten Wundränder wodurch ein „Briding"-Effekt entsteht. Die Gewebeheilung vollzieht sich unter der Kleberschicht; sie wird später mit zunehmender Abheilung der Wunde abgestoßen. Die ästhetischen Ergebnisse, die die Verklebung der Wunde liefert sind denen der klassischen Wundnaht überlegen. Für die Tiermedizin bedeutsam erscheint die Tatsache, dass die mit Hautkleber versorgten Wunden offensichtlich weniger Juckreiz und Unbehangen während der Heilungsphase auslösen, ein Belecken und Benagen der Wunden, oder eine Automutilation unterbleiben in der Regel.

Entwicklung der Gewebekleber

Bereits im Jahre 1959 wurden verschiedene Cyanoacrylat Kleber entwickelt, von denen einige noch immer in der Chirurgie eingesetzt werden. Das Charakteristikum dieser Klebstoffe besteht darin, dass sie bei Kontakt mit den meisten Körperflüssigkeiten (Wasser, Blut) oder in einer alkalischen Umgebung polymerisieren und eine dünne wasserfeste Brücke ausbilden. Die Klebeverbindung ist sehr stabil. Das erste Forschungsprodukt der neuen Klebergeneration war das Methyl-Cyanoacrylat; es wurde hinsichtlich seiner möglichen medizinischen Anwendung ausgiebig untersucht aber wegen seiner potenziellen Gewebstoxizität verworfen. Die Nebenwirkungen bestanden in lokalen Entzündungs- und Fremdkörperreaktionen. Methylalkohol besitzt nur eine kurze Kohlenstoffbrücke, welche für die Komplikationen und unerwünschten Nebenwirkungen verantwortlich gemacht wird. Wird hingegen der Alkohol in der Verbindung gegen einen Alkohol mit einer längeren Kohlenstoffkette ausgetauscht, so sinkt die Gewebstoxizität beträchtlich. Alle heute medizinisch eingesetzten und zugelassenen Hautkleber enthalten Butyl- oder Octyl-Ester, die in der Herstellung allerdings kostspieliger sind als Methyl-Cyanoacrylat.

In großem Stil wurde der Flüssig-Wundverschluss Mitte der sechziger Jahre während des Vietnamkrieges eingesetzt. In den Feldhospitälern starben damals viele Soldaten wegen ihrer Brustkorb- und Bauchwunden obwohl sie bestmöglich medizinisch versorgt wurden. Im Jahre 1966 kamen Spezialisten, die im Umgang mit Cyanoacrylat-Gewebeklebern erfahren waren, zum Einsatz. Sie sprühten den Gewebekleber kurz über die Wunden und konnten damit die Blutungen in vielen Fällen stoppen. Man gewann wertvolle lebensrettende Zeit bis die Verletzten einer konventionellen chirurgischen Versorgung zugeführt werden konnten. Diese Erkenntnisse fanden sehr schnell weltweite Beachtung.

Octyl-Cyanoacrylat

Kurzkettige Cyanoacrylate werden wie erwähnt seit Jahrzehnten zum Hautwundverschluss verwendet. Mit dem neuen längerkettigen Octyl-Cyanoacrylat-Ester (Nexaband s/c®) ist eine weitere Optimierung der Gewebeverträglichkeit bei gleichzeitiger Zunahme der Stabilität um das dreifache gegenüber kurzkettigen Cyanoacrylaten erreicht worden (Perry, 1997). Bei der chemischen Reaktion zur Aushärtung des Klebers handelt es sich um eine durch Anionen induzierte, exotherme Polymerisation. Die im Einmalapplikator enthaltenen Octyl-Cyanoacrylat-Monomere reagieren auf den spaltfrei adaptierten Wundrändern mit Anionen, wie z.B. Wasser und Alkohol, zu einem Polymer.

Abb 1 Nexaband

Abbildung 1: Flüssigwundverschluss 1,5 ml Fläschchen zur Mehrfachentnahme

N-Butyl-Cyanoacrylat (Histoacryl Blue®) wurde in Europa seit den siebziger Jahren bei einer Vielzahl chirurgischer Anwendungen, z.B. in der Chirurgie des Mittelohres, bei Knochen- und Knorpel-Transplantaten, in der Abdichtung von cerebrospinalen Lecks und zum Hautverschluss, extensiv eingesetzt. Bei sachgerechter Anwendung waren keine Nebenwirkungen zu verzeichnen. In ausführlichen Laborstudien wurde nachgewiesen das N-Butyl-Cyanoacrylat keine kanzerogenen Eigenschaften besitzt. Eine Gewebstoxizität war nur zu verzeichnen wenn der Klebstoff in tiefe stark vaskularisierte Bereiche eingebracht wurde. Man kann heute mit Fug und Recht behaupten, dass alle medizinischen Gewebekleber grundsätzlich sicher sind.

Cyanoacrylat-haltige „Sekundenkleber" Die für den nichtmedizinischen Gebrauch im Handel erhältlichen „Sekundenkleber" auf Cyanoacrylat-Basis enthalten Methyl-Alkohol auch wenn dies nicht ausdrücklich auf der Packung vermerkt ist. Diese Verbindung ist kostengünstig herzustellen. Diese Kleber härten ebenfalls durch Polymerisation, aus und entwickeln dabei jedoch sehr viel mehr Wärme. Methyl-Acrylat-Kleber besitzen ausgesprochene exotherme Eigenschaften, wenn sie in Kontakt mit Geweben kommen und können sogar zu Verbrennungen führen. Die sehr rasche Aushärtung kann zudem zu Gewebsnekrosen führen. Wegen ihrem größeren toxischen Potenzial sind die handelsüblichen „Sekundenkleber" für technische Anwendungen und Klebeverbindungen für eine Verwendung als medizinischer Wundverschluss (Quinn & Kissick, 1994) absolut ungeeignet und kontraindiziert..

Medizinische Hautkleber

In der Humanmedizin sind einige längerkettige Hautkleber zugelassen, nämlich Epiglu® (Etyhl-2-Cyanoacrylat, Fa. Meyer-Haake, Oberursel) und Histoacryl® (Butyl-2-Cyanoacrylat, Fa. Braun, Melsungen). Als neuer langkettiger Hautkleber steht Dermabond® (Octyl-2-Cyanoacrylat, Fa. Ethicon) zur Verfügung. Das veterinärmedizinische Gegenstück zu Dermabond® istNexaband s/c® (Fa. Abbott, Vertrieb Fa. Heiland-Vet).

Medizinische Flüssigkleber, die entweder Butyl-, Isobutyl- oder Octyl-Ester enthalten wirken bakteriostatisch, sind bei sachgerechter Applikation schmerzlos in der Anwendung. Die thermische Reaktion ist minimal sofern sie wie vorgeschrieben auf trockener Haut angewandt werden. Nach der Abbindung verhalten sich die Hautkleber völlig inert. Die einzelnen Estertypen unterscheiden sich etwas in ihren Eigenschaften. Butyl-Produkte sind eher steif, starr und fest - gewährleisten dafür jedoch eine besonders starke Klebeverbindung. Die Octyl-Produkte (Nexaband s/c®) sind von Charakter her eher flexibel, die Belastbarkeit ist etwas geringer.

Untersuchung der Gewebeverträglichkeit

Mit tierexperimentellen Untersuchungen an Gewebeproben adulter Göttinger Miniaturschweine wurde die Verträglichkeit des Hautklebers Dermabond® getestet. Bei rasterelektronenmikroskopischen Untersuchungen wurden keine toxischen Reaktionen nachgewiesen (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002). Bei einer sachgemäßen spannungsfreien Adaptation der Wundränder und korrekter Platzierung der Subkutannähte konnte eine Überbrückung („Bridging") mit einem Versiegelungseffekt der Wundkanten beobachtet werden. Es kam zu keiner Fragmentation des Films unter mechanischer Belastung. 28 Tage postoperativ liegt als Ergebnis eine reizlose ästhetische nahezu unsichtbare Hautnarbe vor.

Untersuchung der Reißfestigkeit

In den Reißfestigkeitsuntersuchungen schneiden die mit Octyl-2-Cyanoacrylat versorgten Wunden 18 Stunden, 14 und 28 Tage postoperativ zunächst schlechter ab als die mit Hautnähten versorgten Hautbezirke. 28 Tage postoperativ liegen ca. 30% geringere Reißfestigkeitswerte für die geklebten Areale im Gegensatz zu den genähten Arealen vor. Nach 180 Tagen postoperativer Standzeit bestanden keine signifikanten Differenzen zwischen den Reißfestigkeitswerten (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002). Interessanter Weise zeigte der längerkettige Hautkleber Dermabond® eine um 40% signifikant höhere Abzugkraft im Vergleich zu den kurzkettigen Cyanoacrylaten Epiglu® und Histoacryl®. Dermabond® weist nach Abschluss der Polymerisation, d. h. zwei bis drei Minuten nach der Applikation, die gleiche Reißfestigkeit wie nach einer Wartezeit von 12 Stunden auf (Nitsch A, Patyk A.J. et al, 2002).

Anwendungsgebiete

Der flüssige Wundverschluss Nexaband s/c® eignet sich ggf. unter Vorlegen einer Subkutannaht bei folgenden Eingriffen oder oberflächlichen Verletzungen bei Kleintieren:

  • Kastrationen
  • Inzisionen
  • Hauttumorexzisionen
  • Laparatomiewunden
  • Hautbiopsien
  • Risswunden an Ballen, Ohren

Wenn keine Subkutannähte erforderlich sind kann auf eine Lokal- oder Allgemeinanästhesie beim Wundverschluss verzichtet werden, da die Klebung für den Patienten völlig schmerzfrei ist.

Abbildung 2: Verschluss einer Kanthotomiewunde mit Nexaband®

Bei Wildtieren zeigt die Erfahrung, dass die Ausführung des Hautverschlusses mit einem Gewebekleber, die postoperative Komplikationsrate auf Grund von mutilierten Nähten und Nahtdehiszenzen deutlich reduzieren kann. Das Fehlen von irritierenden Hautknoten, gleichgültig ob aus resorbierbarem oder nichtresorbierbaren Nahtmaterial scheint dabei der wesentliche Faktor zu sein.

Anwendung von Nexaband s/c®

Idealer Weise ist die zu verschließende Wunde frisch, sauber und flach. Die Wundränder sind gerade und liegen aneinander. Der Kleber wird in der Weise aufgetragen, dass er den Wundspalt überbrückt, er soll nicht direkt in der Wunde eingebracht werden. Auf abgeschürfte Hautstellen sollte er nicht aufgetragen werden, weil die Epithelialisierung erschwert würde.

Das octylbasierende Nexaband s/c® ist nur zum oberflächlichen Wundverschluss vorgesehen. Bei Hautzusammenhangstrennungen, die in subkutane, Binde- oder Fettgewebsbereiche reichen sind unbedingt zuvor adaptierende Subkutannähte anzulegen. Eine Versiegelung von subkutanen Hohlräumen darf keinesfalls erfolgen. Außerdem dürfen die Wundränder nicht unter Spannung stehen, da dies eine Dehiszenz begünstigte. Klebstoffreste können mit DMSO oder Aceton entfernt werden (Helmstetter, 1995; Quinn & Kissick, 1994).

Der Gewebekleber Nexaband s/c® wird in kleinen Fläschchen mit 1,5 ml Inhalt und Schraubverschluss geliefert. Mehrere beigefügte Einmalpipetten erlauben die saubere Entnahme der benötigten Klebstoffmenge und das gezielte Auftragen auf den Wundspalt. Angebrochene Gebinde können später weiterverwendet werden, was ökonomisch und ökologisch sehr vorteilhaft ist. Die humanmedizinische Formulierung Dermabond® ist hingegen als Einwegsystem in Form eines „ProPen-Stiftes" ausgeführt und kann nicht wiederverwendet werden.

Die Nexaband s/c® Klebeschicht erweist sich als geschmeidig und bewegt sich mit der Haut; sie bietet deshalb maximalen Patientenkomfort und löst sich weder ab noch reißt sie. Der Flüsssig-Wundverschluss für die Tiermedizin liegt als klare Lösung vor, dies ermöglicht eine gute Visualisierung der Wundränder und erlaubt eine gute Apposition der Wundkanten.

Applikation des Klebers

Für eine erfolgreiche Anwendung von Nexaband s/c® ist eine einwandfreie Vorbereitung des Wundbereiches erforderlich. Das Auftragen auf verschmutzte oder blutende Wundränder ist obsolet. Als antiseptische Mittel der Hautdesinfektion eignen sich Povidon oder 4%iges Chlorhexidingluconat.

Abbildung 3: Vorlegen der Subkutannaht

Abbildung 4: Zusammendrücken der Wundkanten

Abbildung 5: Applikation von Nexaband® mit der Einmalpipette

Abbildung 6: Postoperatives Bild einer Laparatomiewunde

Abbildung 7: Abgeheilte Hautwunde nach 10 Tagen

Bei Operationen ist der sorgfältige tiefe Wundverschluss ohne Zurücklassung von Hohlräumen mit resorbierbarem Nahtmaterial wichtig. Das subkutane Gewebe wird mit einer exakten Subkutannaht soweit adaptiert, dass die Hautränder gerade und spannungsfrei aneinander liegen. Es darf kein Fettgewebe zwischen den Hautkanten exponiert sein! Zum Kleben werden die Hautkanten mit den handschuhgeschützten Fingern oder einer Pinzette leicht zusammengepresst und der Hautkleber aus der Pipette direkt auf den Wundspalt in dünner Schicht aufgetragen.

Wichtiger Hinweis zur Klebung

Es werden nicht wie bei einer technischen Klebung die Ränder der zusammenzufügenden Teile direkt bestrichen sondern lediglich die Oberfläche der eng aneinander gelegten Wundkanten. Der Wundspalt wird lediglich mit dem Hautkleber überbrückt („Bridging-Effekt“). Ein direktes Bestreichen der gegenüberliegenden Wundkanten führte zu einer insuffizienten Hautklebung.

  • Sollte die primäre Klebung Lücken aufweisen, werden die klaffenden Bereiche mit einer Pinzette zusammengedrückt und erneut oberflächlich Hautkleber aufgetragen.
  • Ein übermäßiges Auftragen von Klebstoff ist zu vermeiden. Es gilt die Regel, dass eine dünne leichte Schicht besser als eine dicke schwere Schicht ist.
  • Die kleberüberbrückten Wundränder müssen mit den Fingern oder einem Instrument ca. 1 Minute lang zusammengehalten werden bis eine ausreichende Wundfestigkeit erreicht ist.
  • Die volle Polymerisation ist nach ca. 3 Minuten eingetreten, wenn sich die obere Schicht nicht mehr klebrig anfühlt.

Kontraindikationen

In tiefere Schichten des Gewebes darf Nexaband keinesfalls eingebracht werden, weil sonst Fremdkörperreaktionen ausgelöst werden können.
Die Wundkanten müssen sauber und trocken sein. Nexaband s/c® darf keinesfalls auf Blut- oder Flüssigkeitsansammlungen aufgetragen werden. Die Folgen wären eine unzureichende Polymerisation und eine verringerte Haftung mit vorzeitiger Abstoßung und Dehiszenz. Alle Gewebekleber sind nicht indiziert zur Versorgung von tiefen und infizierten Wunden z.B. tiefen Stich- oder Bisswunden. Das versehentliche Auftragen auf Haut oder Augen ist zu vermeiden, ebenso der direkte Kontakt mit chirurgischen Instrumenten und Handschuhen.

Fazit

Der Einsatz von Hautklebern ist bei entsprechender Indikationsstellung eine echte Alternative zur klassischen Hautnaht mit Nadel und Faden. Die Festigkeit der geklebten Wunde ist mit der einer Hautnaht vergleichbar. Die Irritationen durch liegende Fäden fällt weg, es kommt seltener zu einem Belecken und Benagen der Hautwunde, weil der heilungsbedingte Juckreiz geringer ist. Dennoch ist vor einem sorglosen Umgang zu warnen. Die Wundheilung verläuft nach Anwendung von Nexaband s/c® ungestört und komplikationslos. Das ästhetische Ergebnis ist ausgezeichnet. Als Kontraindikationen gelten infizierte Wunden, sezernierende Hohlräume oder unterlassener Verschluss von tieferen Gewebeschichten. Die Wundränder dürfen (gleiches gilt für kutane Nähte) nicht unter Spannung stehen. Die technische Anwendung von medizinischen Hautklebern erfordert eine gewisse Zeit zur Einarbeitung und manuelles Geschick. Bei perfektioniertem Handling verläuft der Klebevorgang zügig und Zeit sparender als eine Hautnaht. Ein Fädenziehen entfällt. Die Abpackung von Nexaband s/c® ist praxisfreundlich. Das Fläschchen kann nach Anbruch mehrfach geöffnet und wieder verschlossen werden ohne das der restliche Kleber eintrocknet oder unbrauchbar wird. Die beigefügten Einmal-Applikationspipetten sind gut zu handhaben und erlauben eine genaue Klebungen. Mit dem Octyl-Cyanoacrylat Nexaband s/c® steht ein moderner auf die besonderen Verhältnisse in der Kleintiermedizin abgestimmter Hautkleber zur Verfügung, der ökonomisch und ökologisch verantwortbar eingesetzt werden kann. Die Zufriedenheit der Tierbesitzer ist ein weiteres Argument, welches für den Flüssig-Wundverschluss spricht.

Anschrift des Autors

Dr. Dieter Müller
Fachtierarzt für Kleintiere, Chirurgie; Augenheilkunde
Kempener Str. 59
D 52525 Heinsberg
mailto:info@mueller-heinsberg.de
www.mueller-heinsberg.de

Literaturverzeichnis

Adoni A., Anteby E.: “The Use of Histoacryl for Epipisotomy Repair”, Br. J. of Ob Gyn, Vol. 98, May 1991, pp 476-8

Coover H.W.Jr., Joyner F.B.,Shearer N.H.Jr., Wicker Th.Jr.: “Chemistry and performance of cyanoacrylate adhesives”, Soc. Plast. Eng. J. 15,413-417 (1959)

Nitsch A., Patyk A.J., Visser H., Schwartz P., Heidemann D., Merten H.-A.: „Experimentelle und klinische Ergebnisse mit einem neuen Cyanoacrylat-Hautkleber (Dermabond®)“, Journal DGPW, Nr. 25 , Mai 2002

Perry in: Maw j.L., Quinn J.V., Wells G.A., Ducic Y., Odel P.F., Lamothe, A., Brownrigg P.J., Sutcliffe T.: „Aprospective comparison of octylcyanoacrylate tissue adhesive and suture for the closure head and neck incisions”, J. Otolaryngol. 26, 1, 26-30 (1997)

Quinn J., Kissack J.: „Tissue Adhesives for Laceration Repair During Sporting Events”, Clinical J. of Sports Med., Vol. 4 No. 4, 1994, p. 245