Dr. Dieter Mller
FTA fr Kleintiere, Chirurgie, Augenheilkunde

Zum Einsatz von Titan-Clips in der Kleintierchirurgie

Dieter Mller

In Krze

Als elegante, sichere und schnelle Alternative zur Blutstillung von durchtrennten Gefen in der Chirurgie hat sich neben der Hmostase mittels Elektrokoagulation und der klassischen Ligatur mit Faden - der Einsatz von Titan-Clips etabliert. Im humanmedizinischen Bereich sind die Gef-Clips aus dem Operationsalltag nicht mehr wegzudenken. Bei der Entnahme von lngeren Gefabschnitten aus dem Spendergebiet im Rahmen von Bypass-Operationen werden beispielsweise Dutzende Ligatur-Clips gesetzt und dabei wertvolle Operationszeit eingespart. In der Kleintierchirurgie lassen sich, die in sechs Gren verfgbaren, Titan-Clips vorteilhaft einsetzen. Als Beispiele seien Ovariektomien, Splenektomien, Orchiektomien, Kastration von Nagetieren, Kryptorchismus-Operationen oder Gefverschlsse genannt. Die heutigen aus reinem Titan gefertigten Clips sind preisgnstig, besitzen eine geschmeidige Konsistenz und sind hervorragend gewebevertrglich.

Gefverschluss & Hmostase

Tumorresektionen, Splenektomien, Nephrektomien, pulmonale Lobektomien und viele andere chirurgische Eingriffe erfordern die Ligatur von kleinen oder groen Blutgefen. Die Unterbindung mit den unterschiedlichsten Nahtmaterialien gehrt zu den Standardtechniken in der Chirurgie, um eine sichere Hmostase zu gewhrleisten mssen jedoch die Arterie oder Vene sorgfltig freiprpariert werden. Das Ligieren von vielen kleinen und greren Gefen, etwa bei einer Splenektomie, kann sehr zeitaufwendig sein. In vielen Fllen kann es auch recht schwierig sein ein Gef zu unterbinden, wenn es nur schwer zugnglich ist oder die anatomischen Verhltnisse sehr beengt sind.

Gef-Clips

Mit Gef-Clips und speziellen Applikatoren knnen die Probleme beim Legen manueller Ligaturen in vielen Fllen sicher, schnell und gewebeschonend umgangen werden. In der Regel kann auf eine umfangreiche Prparation der Gefumgebung verzichtet werden. In der Lungen- und Herzchirurgie sind viele technisch schwierige Eingriffe erst durch den Einsatz von Gef-Clips mglich geworden. Die heute blichen Clips (Abb. 1) sind prinzipiell nichts anderes als die zur Grundausstattung eines jeden chirurgischen Sets gehrenden Arterienklemmen, mit denen seit Urzeiten Blutgefe abgeklemmt werden, um Blutungen von vornherein zu vermeiden oder zu stillen.

Abbildung 1: Hmostatischer Titan-Clip (SLS-Clip®, Fa. Fumedica Medizintechnik)

Hmostatische Clips stellen vom Prinzip her nichts anderes dar als die Backen von Gefklemmen. Der Unterschied besteht nur darin, dass sie, wenn einmal geschlossen, einfach in situ verbleiben knnen und einen dauerhaften primren Verschluss des Gefes oder Gewebestumpfes ermglichen. Hmostatische Clips sind Arterienklemmen, die nicht entfernt werden mssen und folgenlos im Krper verbleiben knnen. Das nicht ungefhrliche Umstechen der zu ligierenden Struktur mit Nadel und Faden oder das Anlegen einer Ligaturschlinge knnen entfallen. Bei den klassischen chirurgischen Unterbindungstechniken muss das Fadenmaterial sekundr den Gefverschluss bewerkstelligen, die primr gesetzte Arterienklemme hinterlsst traumatisiertes Gewebe. Es gibt immer wieder Flle, in denen aus welchen Grnden auch immer, nach dem Entfernen der Arterienklemme sich zeigt, dass die gelegte Ligatur nicht dicht“ ist und das ganze Ligaturverfahren wiederholt werden muss. Dies kann mitunter ein stressbeladenes und nicht einfaches Unterfangen sein, insbesondere, wenn durch die Blutungen die bersicht erschwert wird. Der Vorteil beim hmostatischen Klammern eines Gefes besteht in erster Linie darin, dass man nach Setzen des Clips sofort erkennen kann, ob der Verschluss erfolgreich war oder nicht. Gegebenenfalls kann ein zgig ein zweiter Clip nachgesetzt werden. Das Applizieren der Clips ist mit den langstieligen Applikatoren selbst in der Tiefe von Krperhhlen oder beengten rumlichen Verhltnissen gut zu bewerkstelligen. Die heute verwendenden Gef-Clips sind aus reinem Titan gefertigt und rntgenologisch darstellbar, da absolut strahlenundurchlssig. Die aus chirurgischem Stahl gefertigten Clips sind heute kaum noch gebruchlich, da sie bei MRT und anderen Scanning-Gerten strende Interaktionen auslsen knnen und suboptimale Klemmeigenschaften aufweisen. Gef-Clips sind auch bei Tumorresektionen sehr ntzlich, wenn es gilt, viele kleine Gefe in schwierigem anatomischen Gebiet zu unterbinden. Ein nicht zu unterschtzender Vorteil ist die Schnelligkeit, mit der eine zuverlssige Stillung von Blutungsherden mglich ist. Bei Schnittverletzungen liegen hufig multiple Blutungsquellen und unbersichtliche Wundverhltnisse vor. Durch das Setzen von mehreren Clips knnen rasch Blutungen unter Kontrolle gebracht und ein weiterer Blutverlust verhindert werden.

Titan-Clips

Die frheren Generationen von Gef-Clips besaen den Nachteil, dass selbst geschlossene Clips bei Manipulationen im Bereich des geklammerten Gewebes ein Abrutschen mglich war. Auerdem schlossen sich die Clip-Enden beim Abklemmen dickerer Strukturen nicht vollstndig und bleiben ein wenig offen stehen. Das abgeklemmte Gewebe wurde nur eingekeilt und der Clip konnte abrutschen. Bei den modernen hmostatischen Titan-Clips ist durch das spezielle Design ein optimaler Halt und eine geschmeidige Konsistenz durch eine spezielle Wrmebehandlung sichergestellt (Abb. 2). Durch die Chevron Formgebung schliet der Clip zuerst an den Clip-Enden und erst dann ber den mittleren Bereich, welcher das Gewebe umfasst (Abb. 3).

Abbildung 2: Innenansicht des geffneten Titan-Clips

Abbildung 3: Durch die Chevron-Form schliet der Clip zuerst an den Clip-Enden und dann ber den mittleren Bereich. Ein Herausquetschen von Gewebe wird vermieden.

Durch die sehr feine pyramidenfrmige Zahnung der Innenseite des Clips, die den TC-Einlagen von Nadelhaltern hnlich sind, wird ein ineinandergreifendes und atraumatisches Schlieen des Clips gewhrleistet. So werden Verletzungen der Gefwand und ein Abgleiten in verschiedene Richtungen vermieden (Abb. 4). Der Querschnitt des Clips ist dreieckig. Diese Formgebung ermglicht einen perfekten Sitz des Clips in der Applikator-Nut, was sich beim operativen Handling und in der mechanischen Kraftbertragung beim Schlieen positiv auswirkt. Die spezielle Wrmebehandlung und sorgfltige Oberflchenveredelung verleiht dem Clip maximal atraumatische Eigenschaften.

Abbildung 4: Geschlossener Titan-Clip

Die Clips liegen in verschiedenen Gren vor, um fr jede Anwendung, die optimale Lsung bereitzustellen. Ein Gef-Clip darf keinesfalls zu klein sein, andernfalls wrden die Ligationsstmpfe die geschlossenen Clip-Enden berragen. Auf der anderen Seite darf ein Clip auch nicht zu gro sein, damit er nicht umgebende Gewebe traumatisieren kann oder abzugleiten vermag.

Beim Schlieen der Applikatorzange ist darauf zu achten, dass die Clip-Enden plan aufeinander zu liegen kommen. Bei einem Verkanten oder beschdigten Zangenspitzen kann der Clip nicht korrekt geschlossen werden und es tritt der sogenannte Schereneffekt auf (Abb. 5 a und 5 b). Der Verschluss ist insuffizient und muss durch einen korrekt platzierten Clip ersetzt werden.

Abbildung 5 a: Der Schereneffekt bedeutet einen insuffizienten Verschluss.

Abbildung 5 b: Ersetzen eines inkorrekt platzierten verschrnkten Clips.

Die SLS-Clips® (Hersteller Vtalitec France, Vertrieb Fa. Fumedica, Reichshof) liegen in sechs verschiedenen Gren vor. Die Lngen der geschlossenen Clips betragen:

• 2,6 mm (micro)
• 3,6 mm (klein)
• 4,7 mm (klein-mittel)
• 5,6 mm (mittel)
• 9,0 mm (mittel-gro)
• 12,3 mm (gro).

• Die in der Kleintiermedizin am hufigsten bentigten Gren sind mittel-gro (9,0 mm) und gro (12,3 mm). Fr jede Clip-Gre wird eine dazupassende Applikationszange bentigt. Die Farbcodierung des Applikators entspricht der Farbcodierung des Clip Magazins und vereinfacht somit das Erkennen der entsprechenden Gre. Mit den Zangen werden die Clips aus den Magazinen entnommen und im Operationsgebiet platziert. Die besondere Beschaffenheit des Applikator-Maulteils gewhrt einen guten Halt des geladenen Clips.

Vorteile der Titan-Clips

• reines Titan
• Chevron Form
• Diamant Zahnung der Innenschenkel
• Dreieck-Querschnitt
• atraumatisch
• viele Clip-Gren verfgbar
• spezielle Applikatorzangen
• preisgnstig

Entnahme und Platzierung der Clips

Beim Laden des Clips aus dem Magazin ist es wichtig, dass die Zange zur Entnahme senkrecht und unten im Bereich des Applikator Scharniers gehalten wird und nicht schrg in das Clip-Bnkchen eingefhrt wird (Abb. 6).

Abbildung 6: senkrechte Entnahme der Clips.

Beim Setzen des Clips muss darauf geachtet werden, dass dieser im rechten Winkel und nicht schrg platziert wird (Abb. 7).

Abbildung 7: Anlegen des SLS-Clips® an einem Gefstrang.

Bei der Inzision zwischen zwei Clips ist darauf zu achten, dass mindestens 3 mm Gewebeabstand von der Schnittlinie besteht, um ein Abgleiten zu verhindern (Abb. 8).

Abbildung 8.: Dissektion zwischen zwei Gef-Clips

Beispiele zum Einsatz von Titan-Clips

Der Einsatz von hmostatischen Clips geht in der Kleintierchirurgie ber den reinen Gefverschluss hinaus. Clips knnen in vielen Fllen erfolgreich dort eingesetzt werden, wo Ligaturen verwendet werden. Als Beispiele seien genannt die Ovariektomien (Abb. 9 bis 12), die Operation eines abdominalen Kryptorchismus (Abb. 13 bis 15) oder die Orchiektomie (Abb 16 und 17).

Abbildung 9: Kastration der Hndin: Titan-Clip am Mesovar. Es ist darauf zu achten, dass die ovariellen Gefe hinreichend dargestellt werden. Massenligaturen sind mit den Titan-Clips grenbedingt nicht sicher genug.

Abbildung 10: Proximal und distal geklammertes Ovar.

Abbildung 11: Beim Absetzen ist ein Mindestabstand von 3 mm zum Clip einzuhalten.

Abbildung 12: Vollstndig exstripiertes Ovar aus der Bursa ovarica vorgelagert.

Abbildung 13: Abdominaler Kryptorchismus.

Abbildung 14: Nicht immer lassen sich kryptorche Hoden so weit vorlagern. Mit Titan-Clips knnen sie auch in der Tiefe des Abdomens sicher ligiert werden.

Abbildung 15: Geklammerter abdominaler Hoden.

Abbildung 16: Kastration beim Rden mit unbedecktem Samenstrang.

Abbildung 17: Der groe SLS-Clip® eignet sich fr Rden bis ca 30 kg Gewicht. Bei greren Samenstrngen ist eine Ligatur vorzuziehen.

Besonders empfehlenswert ist der Einsatz von Titan-Clips bei der Kastration von mnnlichen Meerschweinchen und Kaninchen (Morgenegg, 2007). Er erlaubt in kurzer Zeit eine groe Anzahl von Tieren zu operieren und die Komplikationsrate deutlich zu reduzieren. Die Haare werden nicht mehr geschoren sondern die Haut nur noch antiseptisch gewaschen. Damit knnen keine Haarfragmente mehr in die Wunde gelangen und Hautreizungen werden vermeiden. ber den Testes werden die alkoholbefeuchteten Haare gescheitelt und die Inzision gesetzt. Die Kastration kann bei bedecktem oder unbedecktem Samenstrang erfolgen. Nach Vorlagern des Hodens und des Fettkrpers wird ein Titan-Clip gesetzt und der Samenstrang versenkt. Die Wundrnder des Skrotums werden aneinandergelegt und mit Hautkleber (z. B. Nexaband®) verschlossen (Abb. 18 bis 20).

Abbildung 18: Vorgelagerter Hoden eines Meerschweinchens.

Abbildung 19: Kastration beim Nager am unbedeckten Samenstrang mit einem mittel-groen SLS-Clip®.

Abbildung 20: Die Wundrnder werden mit Hautkleber verschlossen.

Fazit

Die fr die Humanmedizin entwickelten Titan-Clips lassen sich auch in der Kleintierchirurgie bei vielen Eingriffen erfolgreich und sicher einsetzen. Wichtig erscheint, dass die Gre des applizierten Clips dem Durchmesser des zu ligierenden Gewebes angemessen ist. Zu groe Clips sind ebenso kontraindiziert wie zu kleine Clips. Auch bei unerwartet intraoperativ auftretenden Blutungen knnen Gef-Clips sehr hilfreich sein. Die Einsparung von Operationszeit ist ein weiter positiver Effekt. Aufgrund ihrer Preiswrdigkeit knnen die Clips auch routinemig bei vielen Standardoperationen eingesetzt und empfohlen werden.

Anschrift des Autors
Dr. Dieter Mller
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